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315-证治准绳·伤寒*导航地图-第55页|进入论坛留言



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是风与暑湿为邪,皆令自汗。惟寒邪伤荣而不伤卫,是以肤腠闭密,汗不出也。始虽无汗,及传入里而为热,则荣卫通,腠理开,亦令汗自出矣。自汗又有表里之别,虚实之异。若汗出恶风及微恶寒者,皆表未解,宜发散。至于漏不止而恶风,及发汗后恶寒者,表虚也,宜温之。此皆邪气在表。若汗出不恶风寒者,此表解里病,下之则愈,如阳明发热汗出,此为热越,及阳明发热汗多,急下之者是也。自汗虽常证,或汗出发润如油,如贯珠着身不流,皆为不治。
必手足俱周,遍身悉润,漐漐然一时汗出,热已身凉,乃为佳兆。
身热汗出恶寒,属表
病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤(风则伤卫,寒则伤荣。卫受风邪而荣不病者,为荣气和也。卫既客邪,则不能与荣气和谐,亦不能卫护皮腠,是以常自汗出。与桂枝汤解散风邪,调和荣卫则愈。余详见前太阳病条)。兼项强痛者,桂枝加葛根汤(项强)。兼骨节烦疼,不得屈伸,小便不利者,甘草附子汤(论见风湿身热条)。若发汗后,遂漏不止恶风者,桂枝附子汤(论见后条)。
汗出而渴者,五苓散;不渴者,茯苓甘草汤。
活人云:伤风自汗,桂枝汤难用,须子细消息之。假令伤风自汗,若脉浮而弱,设当行桂枝,服汤后无桂枝脉息证候而烦者,即不可再服也。若伤风自汗出而小便数者,切不可与桂枝也。又太阳病自汗,四肢拘急,难以屈伸,若小便难者,可桂枝汤内加附子服之。若小便数者,慎不可与桂枝附子汤,宜服芍药甘草汤。若误行桂枝附子攻表,便咽干烦躁,厥逆呕吐,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
赵嗣真曰:有发汗漏风小便难,与自汗小便数二证相近似,温仲景亦恐后人误认,故重出一章问答以明之。前一证云:太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,桂枝附子汤主之。盖是因邪发汗,遂漏不止,乃服汗药太过,非自汗也。恶风者,余邪未尽也;小便难、四肢急,为亡津液,筋失所养也。乃汗多亡阳,外虚经气,病带表邪,不在里也,故宜附子温经,桂枝解表,芍药益血舒筋也。此又一证云:盖是脉浮为虚也,汗自出,微恶寒者,阳无以卫外也;
小便数,为下焦虚寒,不能制水也;心烦,为阴虚血少也;脚挛急,乃血为汗夺,筋无以润养也。此初得病便自表里俱虚,外无阳证,病不在表,固不得与桂枝同法。设若误用桂枝攻表,重发其汗,是虚虚也,固得之便厥,咽干烦躁吐逆。厥为亡阳,不能与阴相顺接;咽干为津液寡;烦躁吐逆,为寒格而上也。故宜干姜以温里复阳,甘草、芍药益其汗夺之血,然后可以复阴阳不足之气,得脚伸后,或谵语者,由自汗小便数,胃中先自津液干少,又服干姜性燥之药,以致阳明内结谵语,虽然非邪实大满,故但用调胃承气以调之,仍少与之也。
原其芍药甘草汤,乃是厥愈足温后,专治两胫挛急之药,非正治脉浮自汗出小便数之药也。今活人书却云芍药甘草汤主脉浮自汗出小便数者,何也?又云通治误服桂枝汤后病证仍存者。愚不知病证何似,可用如上仲景药法。盖尝复玩味而细绎焉。自常人观之,岂不曰自汗小便数证,又无自利,遽用干姜温之,因而以致结燥谵语,后却用芒硝、大黄寒药以解其热,似若失次,病家遇此,必咎医者以为误用干姜热燥之失,后药先解之差矣。殊不知仲景之意,不患乎干姜之热燥,惟患乎正气之虚,正气之长,邪气之所由消也。
且自汗小便数等证,为表里俱虚,治法必先复其阴阳不足之正气,然非干姜、芍药、甘草不可。至于正气阴阳已复,而内有所主,则虽胃燥谵语,不过大便内结,大黄、芒硝润滑而去之,而正气内强,不至下脱,结燥而正气安矣。以上用药次第,先热后寒,先补后泻,似逆而实顺,非仲景之妙,孰能至是哉?后之学人,可不以此推广而应变,又何暇辩病家之谬谤也耶?
若夏月中暑,自汗身热恶寒,脉微弱口渴足冷者,白虎加人参汤主之(治法详见杂病中暑门)。
身热汗出不恶寒,属里,为阳明本证问曰:阳明外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也(大承气汤)。问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。
伤寒转属阳明者,