【闡釋】手足厥逆,本當用四逆湯。因脈促當屬陽為陰阻,而非陽虛也,故可用灸法以運行陽氣。當灸“湧泉”,引血下趨,髒複而心力強,陽可不致外越。若厥而脈微者,則非用四逆湯不可。
四、傷寒脈滑而厥者,裏有熱(也),白虎湯主之。原文350鄭論:按滑脈主痰,滑而厥,誠濕痰閉束氣機,不能達於四肢也。此以為裏有熱,而用白虎湯,果何所見也?當其時,口燥舌幹歟?氣粗口渴飲冷歟?不然,何所見而必用此方,學者不可執一,總要四面搜求裏熱實據,庶不致誤。
【闡釋】厥有陽厥陰厥之別,陽厥必有汗出惡熱,煩渴等證,知其厥為熱深厥亦深之假像。但此僅無形之熱,宜清而不宜下,故用白虎湯以清裏熱,裏熱除則厥逆自解。鄭氏說:“總要四面搜求裏熱實據,庶不致誤”,乃經驗之談,可為後學之助。
五、病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心下滿而煩,而不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散①。原文355①此條與卷七少陰痰證之第三條完全相同,錄之以存原書全貌。但鄭氏所論與前論不同,故以下照錄,亦就鄭論:作出相應闡釋。
鄭論:按手足厥冷,乃寒結于胸,陽氣不能達於四末也。胸滿而不能食,中宮為寒所阻滯,運力微耳。原文主瓜蒂散以吐之,是為邪壅於上說法也。但此證乃寒邪阻滯,吐之能不更傷其中乎?以餘拙見,理應大劑溫中醒脾為是。
【闡釋】鄭氏謂:“此證乃寒邪阻滯,吐之能不更傷其中乎”?實則本條為痰飲食積壅塞胸中而厥冷,病在上焦,而中下焦無病,用瓜蒂散湧吐其胸中之邪,就是內經所謂:“其高者因而越之”的治療法則。筆者認為邪去正虛,然後以理中湯調養之。
六、傷寒厥而心下悸(者),宜先治水,當(用)〔服〕茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃②,必作利也。原文356②水漬人胃:飲水滲入胃腸係水邪阻遏胸中之陽所致。茯苓甘草湯為治水飲之方,其證有心下悸,較五苓散證為輕。鄭氏認為此方力薄,恐不能勝任,主用苓桂朮甘湯重加附子。筆者認為再加上肉桂以化膀胱之氣,其效果更好。
鄭論:按厥而心下悸者,寒水淩於心下也,此以茯苓甘草湯,與理頗是,但其力薄,恐不勝任,莫若用苓桂朮甘湯,重加附子為妥。
【闡釋】水飲停蓄心下則悸,胸陽被遏而不達四末則厥。本條悸、厥之證,
七、傷寒六七日,大下後,寸脈沉而遲,手足厥(冷)〔逆〕,下部脈不至①,咽喉不利②,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。原文357①下部脈:指尺脈而言。
②咽喉不利:咽喉疼痛,吞咽困難的意思。
鄭論:按經大下脈遲,手足厥冷,下部脈不至,其陽虛之極已明甚。至咽喉不利,氣化不宣也。吐膿血者,濁陰不降也。泄利不止者,下焦虛寒,不能收束也。法宜大劑回陽,陽回利止;手足溫,斯為合法。原文所主麻黃升麻湯,係太陽陽明發散之藥,並非厥陰所宜,大非其法,恐有錯誤。
【闡釋】對於本條,歷代注家如柯韻伯、舒馳遠等均持否定態度。鄭氏認為此證“陽虛之極已明甚,法宜大劑回陽,陽回利止,手足溫,方為合法。”是有見地的。筆者認為此條方證不相符,原文後雲“難治”,論中凡言難治,仲景多不出方,“麻黃升麻湯主之”一句,當係衍文。
麻黃升麻湯方(校補)
麻黃二兩半(去節)升麻一兩一分當歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖萎蕤十八銖(一作菖蒲)芍藥六銖天門冬六銖(去心)桂枝六銖(去皮)茯苓六銖甘草六銖(炙)白朮六銖乾薑六銖石膏六銖(碎綿裹)上十四味,以水一鬥,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,分溫三服,相去如炊三斗米頃,令盡,汗出愈。
【方解及其應用範圍】邪深入而陽內陷,故以麻黃升麻配伍可以升舉下陷之寒濕而外散之;當歸以補血;黃芩以清膽火;知母石膏以清胃熱,所以止吐膿血也;萎蕤天冬以潤肺,所以利咽喉不利也;白朮乾薑芍藥桂枝茯苓甘草,所以解水分之寒濕,增營分之熱,而通利血脈也,但令水寒去而營熱增,手足之厥冷自解矣。此方藥味較多,方組複雜,而本條是陰陽兩竭的證候,方證不符,故錄之以俟高明。
八、傷寒四五日,腹中痛,若轉氣下趨少腹者,此欲自利也。原文358鄭論:按少陰腹痛者,寒也。其氣下趨為欲自利,此刻尚未下也,急宜溫之,庶可無害。
【闡釋】鄭氏曰:“此刻尚未下也,宜急溫之”。凡裏陽虛陰寒盛,水穀之氣不能正常運行,腹中痛,急欲作自利。筆者常用大劑四逆湯加延胡索治之,圖功於未著也。
九、傷寒本自寒下,醫複吐下之,寒(鬲)〔格〕①,更逆吐下,若食入〔口〕即吐,乾薑黃芩黃連人參湯主之。原文359①寒格:指上熱為下寒所格,致飲食入口即吐,故稱寒格。
鄭論:按病既稱寒下,又經醫誤下吐之,寒逆更甚,食入即吐,則中宮之氣逆而又逆,寒而愈寒也明甚。此刻理應溫中、降逆、回陽。原文主以乾薑黃連黃芩人參湯,似非正論。況此證又無寒熱錯雜病情足征,何得以此方為主,恐有遺誤。
【闡釋】其人本自寒下,又誤用寒藥