科学与文明 -05-古籍收藏 - -09-医藏 -10-中医理论
362-热病衡正-第89页
阳明，胃中之余热未除，故食难用饱，饱则食复生热，二热相合，而发烦头眩。……不过虚热内壅，非结热当下之比。”⑤
5·认为是太阴(脾)虚寒证。吴谦说：“谷疸属胃热，脉当数。今脉迟，脾脏寒也。……其证原属太阳寒湿郁黩而生……属脾阴寒化而不可下者也。”④今人宗此说者较多，如南京中医学院编的《金匮要略译释》说：“这显是太阴虚寒证”；成都中医学院编的《金匮要略选读》说：“本条论述谷疸从寒化的病机。……是太阴脾虚寒证。”
由于对病机认识不一致，各家的治方也就不同。柯琴说：“当用五苓散调胃利水，”；⑦张璐说：“不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草于姜汤，先温其中，然后少与凋胃微和胃气可也。”⑧喻昌虽亦主和，但他认为应该用小柴胡汤⑨；近代多宗温法，如《金匮要略译释》和《金匮要略选读》说：“当用温法，如理中、四逆等方。”同一条文，在临床应用中出入如此之大，实有辨析清楚之必要。
二、证属燥淤之我见
查本条脉证有三：(1)脉迟，(2)食难用饱，饱则发烦头眩，(3)必小便难。根据“虽下之，腹满如故”一句，可知原有腹满，因此，实际共有四证。据其脉证进行分析，笔者不同意上述五种解释。
第一、阳明中寒证属虚寒，但“发烦”明是热证，不得谓“烦”为寒证。阳明中寒证，因胃中虚冷，饮水则哕，是胃气逆行，不能纳食，故称“不能食”，本条称“食难用饱”，且与“饱则发烦，，连为一句，与“不能食”用词有异，蕴义有别，不应等同。
第二、如果说是阳明经脉虚寒证，参考《伤寒论》笫236条，则应有微恶寒而不应有发烦及腹满。
第三、如果说是阳明经热证，则不应有“脉迟”“腹满”这二大腑病脉证。
第四、太阴病属虚寒，故与热证“发烦”相悖。脉迟，腹满虽可见于太阴病，但也可见于阳明腑证。称太阴病为阳明病，考诸《伤寒论》，仲景并无此种提法。太阴病既有脾虚不运，也有胃气上逆而吐，故称“食不下”，此亦不应与“食难用饱”等同，大阴病以吐利、腹满为主证，但小便不难，若谓太阴黄疸小便必难，此亦不然，因太阴黄疸有寒湿与虚寒两个证型，“若小便自利者，不能发黄”，这是针对寒湿型言，若虚寒型，小便可以自利，《金匮》有“男子黄，小便自利”、“黄疸病，小便色不变”等条文为证，如果本条是虚寒型黄痘，仲景必不谓“必小便难”，而脉迟、腹满、溲难这三证，非为太阴证及阳明中寒证所独具。故为此而置“烦”字于不论或曲解“烦”字，均为不妥。
根据以上分析，笔者认为“阳明虚热证”之说还稍近理。但尤在泾注解失之简略，奥旨未能昌明，近世多不采用；而喻昌之出方，尤悖经义，故须商榷。
我认为此条病机应届本虚标实。胃家实是阳明病之提纲，而最易损津耗液则是阳明病之特点。阳明病之脉，经病洪，腑病迟，既然是“阳明病，脉迟”，就宜作阳明腑病看。阳明病多从燥化，后期热邪虽退，而津液受伤，胃肠干燥，大便多硬，此时虽不象中寒证及太阴病那样，因有哕、呕而“不能食”或“食不下”，但“食难用饱”，这是因为胃中余热未除，若饱食则食复生热(此即说明“食难用饱”，是形容多食不适，与“不能食”“食不下”不同)，二热相合而发烦头眩。胃肠中糟粕，因津亡液燥而结实，常引起排便困难，大便坚燥准下，故腹满。至于小便难，则说明津液内竭，这与114条“阴虚小便难”情况类似，都是津液耗伤的表现，不是指湿邪内蓄，排尿不畅。这时虽“有燥屎在胃中”，但因为是津液内竭所致，故“虽硬不可攻之”。因此，本条应届本虚标实之证。其病机是津伤肠燥，因燥致结，田结实而致淤，因淤结而发黄，在这种情况下发生的黄疸，与谷物化成之糟粕壅实不去、加之多食饱食、造成食复的关系甚大，故曰；“此欲作谷疸。”吴谦说：“谷疸属胃热”，有一定道理，但谷疸之脉不一定“数”。
为什么对本条病证有时会误治？果如《金匮要略译释》所说：“本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有舌淡神疲，色黄晦暗等证”，那就与属实热的阳明腑证恰恰相反。实际上，本条是因为“有燥屎在胃中”，脉证与承气汤证有相似之处，所以容易误治。但二者之间，有阴津已伤未伤之分，热邪方盛已衰之殊，故仲景特出此条，叫人明辨虚实。若谓“阳明病，脉迟”是太阴病，未免令人愕然。此证所以容易误治，正是因为有阳明腑病脉证之表现，因此仲景说：“所以然者，脉迟故也。”
三、辨清本条内容的实际意义
第一、利于合理地补出冶方，并使有关条文捐到比较确切的解释。本条当以润导行淤为大法，采用猪膏发煎较为合理。黄疸虽以湿热为常，但发热伤津之后或热病后期，邪退正虚，朋津不足，因燥致淤，因淤结而发黄者亦有之。此种黄疸是燥淤黄疸，《金匮》中论之较详，如《黄疸篇》说：“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”即指此种证型。但由于本条文蕴义不明，故有作湿热或寒湿的种种注释，现阐明第200条之本旨，再与此条结合看，实有互相补充