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此须权其轻重缓急,以定其治法,不可予设成见。”这种治疗主张,主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅,结于胃腑,则可用清泄之剂,攻下泄热,导邪从大便出,不能震于攻下之虚声,遂谓已下不可再下:如伏邪一律外透,邪热熏灼肺胃,可清泄胃热,开透肺金。若伏邪内燔营血,或外窜血络,则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出,若伏邪内陷手足厥阴,发生痉厥昏蒙等证,第一仍须先为热邪寻出路,以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。
总之,因伏邪性属里热,病势以外出为顺,故清透泄热,为柳氏治温第一个大法。2、养阴补托:寒邪深入,伏藏于少阴,其肾气先虚可知。“经言藏于精者,春不病温。则凡病温者,其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚,则养阴透邪,治之如法,犹可挽回。若病温者而至虚甚,则邪热内讧,阴精先涸,一发燎原,不可治矣。”故清透泄热之法,仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚,伏温化热郁于少阴,不达于阳,用药就必须重视扶正养阴,以便使正气有托邪外出之力,“至扶正之法,在温病以养阴为主,以温热必伤阴液也。
”亦有肾阳虚馁邪机冰伏,半化半伏,欲达不达者,此则当用温托,倘“但助其阴,而不鼓动其阴中之阳,恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中,佐以鼓荡阳气之意,俾邪机得外达三阳,方可着手图治。”(《柳宝怡医案》)鼓动阴中之阳的温托药法,柳氏主张师喻氏意而变通之,“如用麻黄汁制豆豉,附子汁制生地”及略佐桂枝之类,这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热,究以伤阴为常,而“阴液一伤,变证蜂起,故治伏温病,当步步顾其阴液。
”即阴虚未甚之时,立法消透,亦当予护阴津,养阴护津之品,柳氏认为除西洋参十分合用外,“余如生地滋肾阴,白芍滋肝阴,石斛养胃阴,沙参养肺阴,麦冬养心阴”之类,“无论发表攻里剂中,均可加入。”要之,因伏温必伤肾阴,正虚邪易内陷,故养阴补托,为柳氏治温第二个大法。温病当以养阴为第一,还是当以撤热为第一,中医界争论不休,柳氏认为“蒋氏之论,以攻邪为主,盖以邪退而正自复,去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。
阴气既充,则在表者,液足自能致汗,在里者,增水乃可行舟。阴旺则热自解,养阴即所以泄热也。愚谓此二法,亦当随人而施。如偏于阴虚者,则养阴以泄热,吴氏之论为宜。偏于邪重者,则泄热以存阴,蒋氏之法为合。二者虽似相反,而实,则相成也。”这一观点,允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面,祛邪与养阴,当以何者为主,宜辨证而定,但一般总以兼顾为较全面,细察柳氏药法,正是如此。
短评:1·有关伏气温病的内容,历代医藉中并不鲜见,但零星如落地散珠,乏一线以贯之,而《温热逢源》对此,则论述较为系统全面,柳氏见解深刻,分析较有条理,这是外感热病学中的一份宝贵遗产,值得认真发掘。2·柳氏之世,叶吴学说大行,医咸宗之,唯柳氏别具识见,独树一帜,大倡伏气之说,与戴北山之论温相合流,形成为温热学派中一个重要分支,另辟了一境,这对中医研究外感热病,贡献不小。
3·《温热逢源》卷帙不繁,但柳氏议论,多能独抒己见,极少人云亦云,上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等,这虽是一家之言,竟不同于老生之谈,故很有参考价值。4,柳宝怡的伏气温病观,吴鞠通的必先犯肺说,都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼,吴氏之说执一不化,就指导临床的实用价值来说,实有上下床之判。从《伤寒质难》看祝味菊对伤寒学说的独特见解祝味菊(1885—1951),浙江绍兴人,出身于医学世家,早年悬壶成都,为四川名医。
后因避乱到上海,以擅用温补,独树一帜,有祝附子之号。曾任过中国医学院实习导师,新中国医学院研究院院长等职,生前很受陆渊雷、章次公等时贤之推崇,在近代中医界,具有一定之影响。祝氏学贯中西,毕身致力于中医革命,并不汲汲于著书,据查证,业经手订之著作,约有《伤寒质难》,《伤寒新义》、《伤寒方解》、《诊断提纲》,《脉学举隅》等数种,曾集为《祝氏医学丛书》。从《伤寒质难》来看,祝氏之医学造诣高超,学术风格独特,故其著作,无疑具有相当的学术价值。
现仅就《伤寒质难》一书,介绍一下其对伤寒学说的独特见解。一、对伤寒病因的认识外感病的病因,温病学派认为多是温邪所引起,故对一般具有发热的急性传染病,