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163-医略-第32页
厚朴 生姜 大枣
关格考（附刻）
蒋宝素曰：关格者，阴关于内，阳格于外，阴阳相离，关闭格绝之危证，乃呕吐反胃噎膈诸证之终也。《灵枢·终始篇》、禁服篇，俱以人迎气口自一盛二盛三盛至四盛以上为关格。脉度篇，不言人迎气口，直以阴气太盛，则阳气不能荣为关。阳气太盛，则阴气不能荣为格。阴阳俱盛，不得相荣为关格，则关格为证明矣。四时气篇，以膈塞不通，邪在胃脘，即人迎三盛，病在阳明名膈者，尚未至于格也。邪气藏府病形篇，以脾脉微急为膈中，食饮入而还出。上膈篇，以气为上膈，食饮入而还出，虫为下膈，食晬时乃出，即反胃转膈之证。《素问·六节藏象论》，亦以人迎寸口论关格，与终始、禁服二篇之义同。阴阳别论，以一阳发病，其传为隔。又云：三阳结为隔，即人迎一盛病在少阳，三盛病在阳明，膈塞不通，邪在胃脘之义。隔与膈通，未至于格也。脉要精微论，以脉反四时，阴阳不相应为关格，即终始篇之溢阳溢阴，禁服篇之春夏人迎微大，秋冬寸口微大，人迎倍于气口，气口倍于人迎之意。通评虚实论，以膈则闭绝，上下不通，即膈转关格之意。《难经》三难，以脉上鱼为溢，入尺为覆为关格，即终始、禁服二篇溢阳溢阴之意。三十七难，不言脉，直以五藏六府九窍阴阳不相荣为关格，与脉度篇同。《史记》仓公诊齐丞相舍人奴，望之杀然黄，察之如死青之兹，（《素问》云：青如草滋者死，黄如枳实者死。）乃内关之病，当至春鬲塞不通，不能食饮，法至夏泄血死，即脉度篇三十七难，阴脉不和，则血留之为关格之意。《金匮要略》以膈气虚脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。此膈气虚，胃中冷，则胃病，膈膜亦病，即三阳结谓之隔，隔塞不通，邪在胃脘之意。又脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，暮食朝吐，变为胃反。夫弦脉属木，即人迎一盛，病在少阳，一阳发病，其传为膈，由反胃传膈之意。又趺阳脉浮，浮则为虚，虚则伤脾，脾伤不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。又诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。又胃反呕吐者，大半夏汤主之。即脾病及胃，病在阳明，由呕吐进为反胃之证也。《伤寒论》以心脉下为本，大者则为关格不通，不得尿，即脉要精微论，应太过不足为精，应不足有余为消，阴阳不相应为关格之意。又寸口脉浮大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，（不得小便，人迎二盛，病在膀胱之时，津液先亏。三盛病在阳明，饮食愈少，津液就枯。至四倍以上，则食饮不下，州都液涸。及寸口一盛，厥阴肝木盗肾水。二盛少，阴肾水自病。三盛太阴脾土克肾水。至四倍以上，则肾水与膀胱津液俱竭。故不得小便，非癃闭可比） 格则吐逆。又下取趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入为关格，即终始、禁服二篇之溢阴为关，溢阳为格，《难经》上鱼为溢，入尺为覆，为关格之意。由吐逆水谷不化，食不得入，不得小便，即由呕吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而关格，亦人迎一盛少阳，二盛太阳，三盛阳明，四盛以上为格，及一阳发病，其传为膈，三阳结为隔之意。由是言之，呕吐即反胃噎膈关格之始，关格即噎膈反胃呕吐之终也。自王太仆以内格呕逆，食不得入，是有火也。病呕而吐，食入反出，是无火也。然则吐逆时，或能食，或不能食，岂时或有火，时或无火，此王氏未达经义也。巢元方窃《金匮要略》之意，以停水积饮在胃脘则藏冷，脾不磨则朝食暮吐，暮食朝吐为反胃。又窃通评虚实论之意，以三焦隔绝，津液不行，由忧患则气结为噎膈，分反胃噎膈为二门。盖不知反胃进为噎膈也。张子和讥巢氏始分病派，反失其本，引《内经》三阳结为隔，三阳解作大肠小肠膀胱，又引少阳所至为呕涌溢，食不下，又引肝移寒于心为狂膈中，又引人迎四盛以上为格，且言膈亦当为格，则似知噎膈进为关格，何不以三阳之结，为人迎三盛，病在阳明之证，少阳所至，肝移寒于心，为人迎一盛，病在少阳，及一阳发病，其传为膈之证，而反谓三阳乃大肠小肠膀胱，未符经旨。刘守真以呕涌溢，食不下，火气炎上，胃膈热甚，专主于热，是关格噎膈反胃呕吐之不分也。李东垣以左为人迎，右为气口，清气反行浊道为格，浊气反行清道为关。（清气反行浊道，即太阴肺之清气，反行阳明胃之浊道，即人迎四盛以上之格证。浊气反行清道，即阳明胃之浊气，反行太阴肺之清道，即寸口四盛以上之关证。清浊反行，犹良民化为盗贼。）论证则是，而反以左右分人近气口，盖不知人迎脉之所在也。朱丹溪以噎膈乃反胃之渐，而分关格另为一门，盖不知关格即噎膈之终也。陈无择、严用和分五膈五噎，创立形证，随五藏五志，犹舍尺寸而意短长，并不解关格噎膈反胃呕吐同归一体之证也。赵以德宗《灵枢》浊中有清，清中有浊之旨，而分胃有三脘，以邪在下脘，则血滞谷不消食之清浊不分为噎塞，变为呕吐。此盖知噎膈呕吐相通，而不知关格即呕吐噎膈之终也。王肯堂宗仲景关则不得小便，格则吐逆，以为格者拒扞其外入者不得内，关者闭塞其内出者不得泄，又以三阳结之隔为隔绝之证，而非关格。盖不知三阳结之隔，即人迎三盛，病在阳明之