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154-医方集解-第20页
筋失所养，故以此汤下湿热、行津液。喻嘉 言曰∶伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证入里之热，极深极重，阳热既极，
阴血立至消亡，小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，
因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学人深造，端在斯矣。胃为 水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明；
阳明传入胃，则不传少阳；少阳传入胃，则不传三阴。经曰∶阳明居中土也，万物所归，无 所 大黄（四两酒洗。王海藏曰∶邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，
病愈后变生目赤、喉痹、头肿，膈上热疾也） 芒硝（三合） 浓朴（半斤） 枳实（五枚。）
先煎朴、实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止（陶节庵曰∶去实热用 大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无 淡豉不通；竹沥无姜 此正阳阳明药也（东垣曰∶太阳、阳明药）。热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，
热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃 强；枳实、浓朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也（阳明属土。大黄治大实，芒硝治 大燥大坚，二味治有形血药，浓朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药）。然非大实大满，
不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变（此大小陷胸汤之由所也。承，顺也；十剂曰∶通可去滞，
泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰∶欲行大承气，先与小承气，
若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之；若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，
攻之必胀满不能食也。又曰∶阳明病脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝 汤；阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰∶阳明以胃实 为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳有一二未罢，仍 从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳；凡阳明证虽见八九，而少阳证略见 一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也；惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳 明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日传经已尽，
方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三 日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者重，而重者 死矣。仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即 宜下之。昂按∶阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人 有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里；热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，
此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣。朱丹溪曰∶初下痢腹痛，不可用参术；然 气虚、胃虚者，可用。初得之，亦可用大承气、调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用 药。尝治叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气证，但气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过 食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，
苟不先补，完胃气 本方加甘草等分，名三一承气汤∶治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内 热不便，一切伤寒杂病，蓄热内甚，燥实坚胀（谓合三承气为一方也。成无己曰∶若大承气 证，反用小承气，则邪不服；若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食；仲景 所以分而治之。后人以三药合而为一，云通治三药证，及伤寒杂病、内外一切所伤，与仲景 之方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病患暗受其弊，将谁咎哉）。本方加柴胡、黄芩、甘草，
入铁锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤（节庵谓合三承气、三一承气、大柴胡、大陷胸六 方而为一方也）∶治潮热自汗，发渴，谵语狂妄，斑黄，腹满便实，正阳明腑病。本方加人 参、甘草、当归、桔梗，姜枣煎，名黄龙汤∶治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，
谵语，下利纯清水（有燥屎何以又下清水，陶节庵曰∶此非内寒而利，乃曰饮汤药而下渗也，
名热结利；庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者去芒硝）。本方去芒 硝，加麻仁、杏仁、芍药，蜜丸，名麻仁丸（仲景）∶治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则 小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约（趺阳，胃脉也。经曰∶饮食入胃，游溢精气，上 输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾土为胃行 其津液者也。今胃火乘脾，约束精液，但输膀胱，致小便数而大便难故名脾约，与此汤润燥 通肠。此太阳传入阳明之证，故仲景曰太阳阳明，脾约是也。按成氏释此证谓脾弱胃强，然 本文但云