寒邪下泄,而津液不上潮,故口渴,有微熱者,是陰症而得陽也,故曰自愈。脈數而渴,裏有熱也,熱邪下行,熱傷津液,故口渴,邪脈相合,故曰自愈;設不差,而圊膿血,是餘熱未盡故也。至於下利脈數,有微熱汗出,是氣機鼓動,有上升之機,故不利可自愈;設脈緊,緊為寒邪,寒伏於內,故為未解。
【闡釋】本條在傷寒論中分列為三條。第一節從“下利有微熱而渴”至“今自愈”,指陰盛下利將愈的脈證;第二節從“下利”至“有熱故也”,指陽複自愈與陽複太過之便膿血證;第三節從“下利脈數”至“為未解”,指陰盛下利將愈的脈證及未解的脈象。鄭氏對此,詳為注釋,簡明扼要,故不贅述。
厥陰下篇計十法一、下利,寸脈反浮數,尺中(有)〔自〕澀者,必清膿血。原文363鄭論:按寸為陽,尺為陰,寸見浮數,陽邪之征,尺見(浮)〔自〕澀,血虛之驗。清膿血者,邪氣太盛,逼血下行耳。
【闡釋】厥陰下利本屬虛寒,今脈反見浮數,是陰病轉陽的脈象。本條陽複太過,由於邪無出路,熱不得泄,以致內傷陰絡,血為熱蒸,腐化為膿,故大便膿血,亦即鄭氏所說:“清膿血者,邪氣太盛,逼血下行耳”。
二、下利,脈沉弦者,下重也①;脈大者,為未止;脈微弱數者,為欲自止,雖發熱,不死。原文365①下重:指肛門有重滯之感。
鄭論:按下利一證,原有因寒、因熱、因濕、因膀胱失職、因中虛、因飲食、種種不一,總要認證分別陰陽實據,學者一見,自有定法,若只見一脈而論證,未免不恰。況脈只數十端,而病有千萬,何得只憑脈一端立法?仲景當不若此,定有遺誤。
【闡釋】下利一證,應如鄭氏所說:“總要認證分別陰陽實據”,對證用藥,無不立應。但僅憑一脈立說,玄渺難憑,不足為法。
三、熱利下重者,白頭翁湯主之。原文371鄭論:按下利而曰熱,法宜清熱,不獨白頭翁湯可治,學者總宜圓通,認理為要。
【闡釋】下利而有各種熱性證狀的,稱為熱利,有別於寒利。下重則邪滯下焦,不獨白頭翁湯可治,應如鄭氏說“總宜圓通,認理為要。”
白頭翁湯(校補)
白頭翁二兩黃柏三兩黃連三兩秦皮三兩上四味,以水七升,煮取二升,去渣,溫服一升,不愈,更服一升。
【方解及其應用範圍】白頭翁清熱活血止腹痛;黃連、黃柏清濕熱,厚腸胃,瀉下焦之火;秦皮亦屬苦寒,有收澀之功。合之有清熱平肝止利之功。本方用於治療細菌性痢疾有特效;凡屬熱性下痢,無論腸炎痢疾療效都很高。
四、下利欲飲水者,以有熱故也,白頭翁湯主之。原文373鄭論:按下利飲水,明是熱傷津液也,故以白頭翁湯清熱之劑主之。
【闡釋】此條與上條同,凡屬清熱之劑,可隨宜選用,不可執定白頭翁湯為是。
五、下利譫語者,(以)有燥屎也,宜小承氣湯(主之)。原文374鄭論:按下利譫語一證,亦有虛實之不同,不得盡為有燥矢而用小承氣湯,但利有新久之分,譫語有虛實之異,務在臨時斟酌,于飲冷、飲熱、舌潤、舌幹、小便清、黃,如此求之則得矣。
【闡釋】用承氣湯之目的,是瀉陽明裏實,而不是瀉厥陰之熱,本證所以列入厥陰篇中,一方面因為下利的辨證,連類而及,一方面因為病變源于厥陰,實際上病仍屬陽明。今下利而見譫語,主有燥屎,則下利為熱結旁流,譫語為裏有實熱。裏有實熱,用小承氣湯下其實熱,則下利自止。故鄭氏:“利有新、久之別,譫語亦有虛、實之異。”則治陽虛者,急當回陽止泄,以固其脫;若陰虛者,自當急下存陰”,斯為得矣。
六、下利(後)更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子(豆)豉湯。原文375鄭論:按下利過甚,中氣驟傷,陰陽不交,故見虛煩,用藥宜慎,不可執一梔豉湯,為不可易,當細辨之。
【闡釋】此承上節而來,乃厥陰下利後虛煩之證也,與上節之燥屎實邪迥別。與太陽汗、吐、下後,心中懊憹,虛煩不得眠;以及陽明下早,以致虛煩的機轉是一致的。故用梔豉湯以上清包絡胸膈之餘熱,下啟腎臟寒水之陰津,則正氣複而煩自去也。
七、嘔而發熱者,小柴胡湯主之。原文379鄭論:按嘔(而發熱,但嘔)有寒嘔、熱嘔之不同;發熱有外入、內出之各別,不得統以小柴胡湯論,當辨明為是。
【闡釋】關於嘔而發熱,鄭氏曰:“不得統以小柴胡湯論”,是正確的。如選用柴胡湯,必兼口苦、咽幹、目眩、胸脅苦滿等證,方為合法。
八、嘔而脈弱,小便複利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之。原文377鄭論:按嘔而脈弱,虛寒上逆也;小便複利,身有微熱,真陽有外亡之機也;更加以厥,陰盛陽微也。故為難治,此際非大劑四逆不可。
【闡釋】本條敍述陰盛陽虛,嘔逆的證治,鄭氏所按甚當。筆者再為之細析,胃中虛寒,則嘔而脈弱;下焦虛寒,故小便自利;陽氣浮於外,故身有微熱;陰寒據於裏,故手足見厥。若陰盛格陽,陽氣將脫,此乃危候,故雲“難治”。“難治”並非不治,可用大劑四逆湯溫經回陽以救之。
九、幹嘔,吐涎沫①,頭痛者,吳茱萸