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62-伤寒恒论-第64页

種病形,皆是危亡之候,但其人身反不惡寒,其陽猶在,尚未離根;若惡寒身重甚,陽已離根,招之不易,服(白)通〔脈四逆〕湯,其脈即出而緩者生,其脈暴出者死。
【闡釋】本條之少陰病,實陰盛格陽於外之真寒假熱證。原文所載各證,皆是危亡之候。至脈微欲絕,較之四逆湯證的脈象不過沉或微細為嚴重。整個證狀或病情上都較四逆湯為重,故于四逆湯內倍用乾薑,並加重附子用量,以急驅內寒,挽行將越脫之陽氣。鄭氏說:“服通脈四逆湯,其脈即出而緩者生,其脈暴出者死。”其意與前十四條同。
通脈四逆湯方(校補)
甘草二兩(炙)附子大者一枚(生用、去皮、破八片)乾薑三兩,強人可用四兩上三味,以水三升,煮取一升二合,去渣,分溫再服,其脈即出者愈。面赤色者,加蔥九莖。腹中痛者,去蔥加芍藥二兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗加入參二兩。病皆與方相應者,乃服之。
【方解及其應用範圍】本方即四逆湯倍乾薑加重附子用量,作用與四逆湯相同,但因其整個證狀都較四逆湯為嚴重,故加重其劑量。陳修園謂:“陽氣不能運行,宜四逆湯;元陽虛甚,宜附子湯;陰盛于下,格陽於上,宜白通湯;陰盛于內,格陽於外,宜通脈四逆湯。蓋以生氣既離,亡在頃刻,若以柔緩之甘草為君,豈能急呼散陽而使返耶!故倍用乾薑,而仍不減甘草者,恐散渙之餘,不能當薑附之猛,還借甘草以收全功也”,允稱恰當之釋。其主要作用是治療少陰格陽證。筆者治一初起惡寒發熱之患者,誤以為表實證,服麻黃湯而病不愈。體溫在39℃左右,雖熱而不思飲,腹中痛,下肢冷,脈輕按浮大,重按則無,舌質淡,苔白,故斷為陰盛隔陽之證,以大劑通脈四逆湯治之,連服四劑,體溫降至37℃,腹中痛及下肢冷告愈。繼以附子理中湯加味調理,鞏固療效,連服十劑而停藥。
十七、少陰病,脈沉者,急溫之,〔宜〕四逆(輩)〔湯〕。原文323鄭論:按少陰而見脈沉,裏寒甚已,法宜急溫以扶陽,庶可免危亡之禍。
【闡釋】少陰病脈本微細,今者輕取之微脈不見,重取之細脈兒亡,伏匿而至於沉,此寒邪深中於裏,殆將入髒;則身重欲寐,下利、厥逆等證俱包括在內,實即危亡之候,“急溫之”之意,為不可緩矣。如鄭氏所說:“法宜急溫以扶陽,庶可免危亡之禍。”
十八、少陰病,飲食入口(即)〔則〕吐,心中溫溫欲吐①,複不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實,不可下〔也〕,當吐之。若膈上有寒飲,幹嘔者,不可吐也,(急)〔當〕溫之,宜四逆(輩)〔湯〕。原文324①溫溫:同慍慍,即欲吐不吐,心中自覺泛泛不適的形容辭。
鄭論:按飲食入口即吐,有寒逆熱逆之別,此則手足寒,而脈見弦遲,是寒飲上逆之候。而非熱逆之候。既屬寒逆,法當溫中降逆,故雲不可吐,不可下,主以四逆輩,實千古不易之確論也。
【闡釋】此節乃少陰病胸中有痰實與膈上有寒飲的辨證和治療。鄭氏所論不夠全面,茲特辨而明之。因胸中有痰涎等實邪阻滯,飲食入口則吐;而心中慍慍欲吐,複不能吐,此宿痰膠滯;手足寒是胸陽為痰濁所阻,不能通於四肢也;弦脈主痰飲,弦而兼遲,是痰濁阻遏,陽氣不布之象;胸中邪實,非攻下之劑所能驅除。《內經》謂:“其高者因而越之”,故當吐也,瓜蒂散證是也。但筆者用白礬溶水內,飲者即吐痰涎,較瓜蒂散簡便易行,屢用屢效者。若膈上有寒飲,證見幹嘔,此屬陽氣不化之寒飲。病痰飲者,當以溫藥和之,宜四逆湯以溫之,則寒去胃和,故不可吐也。
十九、少陰病,下利,脈微澀,嘔而汗出,必數更衣,反少者②,當溫其上,灸之。原文325②必數更衣,反少者:大便次數多而量反少。
鄭論:按少陰下利脈微者,陽氣虛也。脈澀者,陰血弱也。嘔者,陰氣上逆也。汗出,陽亡於外也。必數更衣,陽從下陷也。灸其上者,下病上取,以升其陽,不使下陷也。
【闡釋】此節為陰虛血少而汗出亡陽者,用灸法以急救回陽也。鄭氏之按是正確的。灸其上者,百會穴是也。灸百會穴確有升陽作用,療效可靠。舉凡一切陽虛下陷的疾患,都可灸百會穴,不但起下陷之陽,並且有交通陰陽之妙。要知本證雖為陰陽兩虛,仍以陽虛為急,若以湯劑治療,即可選陰陽兼顧的方劑,四逆加人參湯可治之。
二十、少陰病,吐利,手足不逆冷,反發熱者,不死;脈不至者,灸少陰七壯①。原文292①灸少陰:就是灸少陰經脈所循行的穴位。七壯:每艾灸一炷為一壯,七壯,灸七個艾炷。
鄭論:按吐利而手足不逆冷者,陽尚未亡也,反發熱者,雖在不死之例,而陽已發於外也,急宜招之。倘發熱兼見汗出,則殆矣,所幸者無汗,故曰灸之,實以助陽也。
【闡釋】此節論少陰病陽複可治,脈不至者可灸。手足不逆冷,反發熱者,此陽氣來複也。脈不至者,由於吐利交作,正氣暴虛,致脈一時不能接續,灸少陰太谿穴、湧泉穴;如欲其回陽驅陰,更可灸關元、氣海穴,以通陽複脈。正如鄭氏所說:“灸之實以助陽也。”凡此等證,內服與艾