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去桂加白朮湯(校補)附子三枚(炮、去皮、破)白朮四兩生薑三兩(切)甘草二兩(炙)大棗十二枚(擘)上五味,以水六升,煮取二升,去渣,分溫三服,初一服,其人身如痹,半日許複服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪。此以附子、朮,並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也,以大便不鞭,小便不利,當加桂。附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。
【方解及其應用範圍】桂枝辛溫,驅在表之風邪,附子辛熱,逐在經之濕邪,甘草、大棗、生薑,辛甘化陽,相互配合以和營衛,五味成方,具有祛風溫經,助陽散濕作用,為風濕盛於肌表之主方。本方治風濕相搏的身體疼煩,桂枝與附子用量特重。附子小量,則溫經回陽,大量則力能鎮痛。本方用附子三枚,而桂枝去芍藥加附子湯,只用附子一枚,所以主治完全不同。本方減去桂枝之走表,加上白朮之燥濕健脾,用以治風濕病,見有大便鞕,小便自利者,主要作用是使濕邪從小便而出。
筆者常用此二方治風濕痹證(即風濕關節炎),但劑量重,有時附子用量達250克,白朮100克,取得滿意效果。五十四、風濕相(持)〔搏〕,骨節疼(痛)〔煩〕掣痛(而)不得屈伸①,近之則痛劇,汗出〔短〕氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。原文175①掣痛:痛有牽引的感覺。鄭論:按風濕相〔持)〔搏〕,明風與濕阻滯經脈,以致疼痛不能屈伸。近之則痛劇者,風濕之邪甚也。
汗出〔短〕氣,小便不利者,太陽為風所擾,氣機不得下降,以致汗出而小便不利,惡風者,太陽風傷衛之驗也,不欲去衣者,濕氣滯內之驗也。或身微腫者,風邪之實據也。原文以甘草附子湯主之,實屬恰切。余意方中再加防風、雲苓,更覺功速。【闡釋】本條是風濕留注關節的證狀與治法。其證狀比上條更重篤,上條疼痛僅不能轉側,這條更不得屈伸,近之則劇痛;上條小便自利,這條小便不利”;上條不嘔不渴,這條汗出短氣。短氣、身微腫、小便不利、惡風不欲去衣,都是心陽衰弱的徵象,亦即真陽之氣化不行,則當以甘草附子湯主之。
鄭氏認為方中再加防風、雲苓,更覺功速。蓋前者以祛風,後者以除濕矣。甘草附子湯方(校補)甘草二兩(炙)附子二枚(炮去皮破)白朮二兩桂枝四兩(去皮)上四味,以水六升,煮取三升,去渣,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗止複煩者,將服五合,恐一升多者,宜服六七合為始。【方解及其應用範圍】本方附子辛熱,用以溫經扶陽,除濕,白朮苦溫,燥脾化濕,桂枝辛溫合附子白朮同用,能溫表陽而固衛氣,甘草甘溫,甘能緩和諸藥,使猛烈的藥物,緩緩發揮其作用。
風濕之邪,留注在關節之內,若徒恃猛力驅散,風邪易去,而濕邪不易盡除,故用甘草為君藥以名方,豈能忽視甘草之作用哉!筆者常用此方加味治療風寒濕邪留著關節之痹證。患者大多惡風、特別怕冷,骨節抽掣疼痛,不得屈伸,短氣,小便不利,舌苔白滑,脈沉細。此表裏陽氣皆虛,致邪凝滯關節不解,用大劑甘草附子湯治療,甘、附用量有時各至250克,如鄭氏所言,有時加茯苓、防風,雖十數年之頑疾,亦獲滿意效果。五十五、傷寒發汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在裏,不解故也,以為不可下〔也〕,於寒濕中求之。
原文259鄭論:既稱發汗已,而曰身目為黃,明言此為陰黃,而非陽黃也。陽黃有熱形可征,此無陽象實據,故曰寒濕中求之,明言陰黃無疑。法宜溫中除濕為主。【闡釋】寒濕在裏而成的黃疸,是為陰黃,病屬太陰,與濕熱在裏的發黃,是為陽黃,病屬陽明,自屬不同。陰黃是脾胃中陽不足,寒濕內困,其黃晦暗,並有裏寒見證,至其治法,鄭氏雲:“法宜溫中除濕”。筆者常用附子理中湯加茵陳治之,屢用屢效者。五十六、傷寒,瘀熱在裏,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
原文262鄭論:按瘀熱在裏,未必盡成發黃之症,是必有濕邪相湊方成。【闡釋】本條是外有寒邪,內有濕熱,鬱蘊不解的發黃證治。原文敘證甚簡,從方劑的作用來理解,必有一系列的表證存在,如頭疼體痛,惡寒無汗等,因病勢偏重於表,故宜兼汗解以治之,清利濕熱亦不可少,此麻黃連軺赤小豆湯之所以立也。