臣謹據某，昨於某年月日，得何病證，忽被山魈鬼神侵擾，日夜顛狂，作亂言語呼喚，口稱邪祟不一。累經師巫醫藥，制伏不下，委是頑猾奸狡。尚慮性命難存，骨肉懷憂，不能得止。具狀投臣，乞行救治。臣切見本人投詞懇切，不敢抑絕，敢今月某日，就某家東南方上，建置神霄水火獄，乞降三司五雷將吏，詣地頭，收捉某身中為禍山魈等祟，赴獄考治，救濟生人。須至奏聞者。
右，臣謹錄狀，上奏
祖師高上神霄玉清真王長生大帝、
宗師高上神霄玉清王東華大帝、真師九天益筭司命好生韓司丈人真君，伏望天慈俞允，特降勑命，告下三司五雷，部領威猛神將、精兵獄吏，俓詣地頭，收捉上件山魈、邪妖等祟、伏屍、蛇精、五通，赴獄考治，顯現綜跡。轉憑解送，佐助行持。救濟疾苦，治病驅邪。咸賜感通，以彰上帝好生之德。臣冒瀆
天威，罪當萬死。伏候勑旨。
太歲 年 月 日。具位，臣姓某狀奏。
牒城隍
玉清神霄大法司，牒某府州城隍司之神。
當司據某事，乞行救治。除已給付天符，差撥天將吏兵收捉外，須至行遣者。
牒候到，請詳前件事理火急差撥威猛有心力神將，部領吏兵，前至地頭，會合本司天將，於患家核捉為禍邪祟鬼神，毋令走透，須要捕獲，收赴天獄施行。如稍有違，不依前件，的當具奏上帝，重行典憲，立俟報應。謹牒。
太歲 年 月 日牒。具位，姓某押。
關式
玉清神霄大法司：
當司據某入意遂投本司救治。尋驗得，委有不正邪祟分明，須至行遣者。
右，關準
真王勑命，令差總監大將軍、統兵大將軍、□黑大將軍、歷黑大將軍，會合命魔，前驅殺鬼。符中將吏、功曹、符使，疾速前去地頭，搜捉患人身中一切為禍鬼邪，不問高下親疏，即仰應時攝赴患體，借口通傳。如或不伏，仰一面絣吊考問，不得慢易。切待本司到來，結絕解送。倘不遵依法律，罪無輕恕。火急奉行。故關。
太歲 年 月 日關。
具位，姓某押。
召吏兵告文
高上神霄玉清王，勑召某神兵。
符
勑召某將吏多少，來赴某處靈壇，為某事急來。
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