據某官某人乞，保奏某人，禀性純素，守志堅真。每欽奉於高真，常皈依於大道。頗有助國救民之心，願欲傳授高上神霄保仙祕法，保命護身，佐天行化，馘除邪祟，利濟生民。某本命年甲建生。上屬北斗某星君注照，恭候昭報者。
保舉師具位，臣姓某。
監度師具位，臣姓某。
度師具法位，臣姓某。
惟神霄大法，萬道同皈。矧吾言之易行，豈汝心之難勉。宜補高上神霄太平輔化弟子，奉行神霄大法，行右殿軍同會書府事，準式以聞。
右牒，奉三清玉帝，勑到奉行。
度師具法位，臣姓某誥行。
真師九天益算司命好生韓君丈人真君。
宗師青華大帝君。
祖師長生大帝君。
戒牒式
玉清神霄大法司，牒弟子某人。
據弟子某，露飢渴之心，操金石之志，願嗣正法，乞授祕詮。顧玆勤拳，良可嘉尚。除已奏聞於帝闕，及申牒於真司，依按玄科，奉傳奧旨，莫不諸天監度，衆聖證明，神將贊扶，吏兵翊衛。俾充職任，以證仙階。可依簡券，跪受職名。所有戒文，理宜信奉。具列如後。
先授三遵戒：
一，不得負違天地。
二，不得悖逆父母師友。
三，不得違師所行教令。
次授五戒行：
一，戒非色非財。
二，戒殺物傷情。
三，戒怪貪嫉拓。
四，戒請曲邪佞。
五，戒喜怒變常。
次授七正直：
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