太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
審奏三奏，六申，四牒，一劇，一關。
奏三天門下
具位臣姓某，
照對臣先據齋意。臣職惟領教，理難抑違。尚慮弟子骨相素凡，罪愆猶累，未敢遽行保度，遂於某月某日具奏天庭，合與不合，乞賜玄報
，荷蒙善應，仰謝提攙，除擇日奏傳外，須至依格審奏者。右臣謹錄狀，上奏三天門下。恭望天慈，允玆奏請，特賜宣告十方三界，合屬考
校去處，並與蠲除過咎；洗滌寃瑕，庶俾魔障不干，善緣易就，圓成道業，翊紹宗風。干冒天威，臣下情无任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏泰玄樞機三省只改數奏
三境至遵金闕上帝，請降勑命。
奏玄師只改數奏
上玄請降勑命。二奏並同三天門下式。
申天官
具位姓某，
照聖先據齋意。臣職惟領教，理難抑違。己於某月某日，具奏天庭，合與不合，保度，乞賜玄報，隨蒙善應，仰謝提擁，除擇日開壇奏傳
外，須至依格預行申
聞者。
右謹錄狀，上申玄都元陽七寶紫微宮總主上真自然大聖上元一品賜福天官大帝君。 恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，行下合屬去處，咸令
照應，俟候開壇，傳度施行。干冒聖威，下情元任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具位姓某狀申。
申地官水官東嶽祖師
度師
以上並同天官狀式，改聖位。
牒州城隍
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