具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申太極左
宮仙舫沖應孚佑真君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。即與宣告十方三界，地水二司，根刷齋主千冤萬祖，
普及六道四生，諸類幽爽，例與召集。候玄壇修設淨供之夕，來詣道場，饗食受鍊，領霑功德，證品上生，庶得齋主一身清靜，萬善圓成，
以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申三師
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申靈寶經
師真人。靈寶籍師真人，靈寶度師真人聖前。恭望師慈，允玆申請，特與敷奏上玄，請降勑命，宣告十方三界。同前至福慶以昭宸貺。建齋
之日，願賜恩光，證明修奉。干冒聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申本派祖師
申本派度師，如度師在申籍師
以上並同三師狀式。
申三茅真君
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申祖師司
命太元妙道真君，祖師定錄沖靜真人，祖師保命沖惠真人聖前。恭望聖慈，允玆申請。特降聖旨，宣告十方主宰，地水職司，合屬去處，同
前至以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具 位姓某 狀申。
申東嶽
具位姓某，謹據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申東嶽天
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