年 月 日具 位姓某 狀申。
申飛天神王
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申十方元
極飛天神王長生大聖無量度人君。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理俯臨玄壇，斕衛帝真護送章表傳導簡籙，董正齋
功，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。護狀。
年 月 日 具位姓某 狀申。
申金籙神君
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申九天金
籙元量壽生神君聖前。恭望聖慈，允玆申諸，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理，即與勾銷三生七世，一切冤愆。籍簿候受度事竟，齋功告
成，條錄奏聞，參照收使，疾令削名北府，紀字南官。庶俾厄難消除，壽齡延永，不經苦惱，身有光明，此世他生，常膺福慶，以昭宸貺。
干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日 具位姓某 狀甲。
申玄一三真人
具位姓某，饉據鄉貫某住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申鬱羅翹
真人，真定光真人，光妙音真人聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。即與宣告十方三界，地水二司，根刷齋主
千冤萬祖，普及六道四生，諸類幽爽，例與召集。候玄壇修設淨供之夕；來詣道場，饗食受鍊，領霑功德，證品上生。庶得齋主一身清靜，
萬善圓成，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申太極沖應真人
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