具位姓某，謹據某鄉貫住居，奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申南
昌上宮主宰高真聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理，候受度事竟，齋功告成，即與紀字南宮，削名北府，寃愆
削落，福壽增崇，百年運終，不經苦惱，返形受化，劫劫長存，此世他生，常膺福慶。仍冀宣告丹天左右衛大將軍，火池水沼神將，應時下
降，鍊度幽靈。庶得寃親超痠，幽陰清蕩，以昭宸貺。干冒
聖威。某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申北極驅邪院
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申北極
驅邪院使真君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃錄事理。疾速差降使院都大判官一員，部領精兵五百員衆，應時下降
玄壇，防禦斕衛，辟斥魔試，導－迎嘉瑞，成就齋功，以昭宸貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申上清天樞院
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若千歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申上清
天樞院使真君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，依準今來預修黃籙事理。應玄壇飛章奏表，呈赦進狀，關聞上玄合屬使院遞達者，並
請即與通進，不俟諸方，齊集上御。庶得天恩流映，齋悃潛通，成就釐功，以昭玄貺。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申雷霆九司
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。狀念某入事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申玉府
判府真君，玉府左右侍中真君，玉府左右僕射真君，天雷上相真君，天樞使相真君，斗樞上相真君，上清司命玉府右卿真君，五雷院使真君
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