年 月 日具 位姓某狀申。
申天官
具位姓某，謹據某鄉貫某居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至申聞者。右謹錄狀，上申玄都元陽七寶
紫微官總主上真自然大聖上元一品賜福天官大帝君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，遍下上元三宮九府，三十六曹，十方三界，一切
真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申地官
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申中元太陽
洞耀元君二品赦罪地官元虛洞靈皇帝君聖前。恭望聖慈，允玆申請，特降聖旨，遍下中元三官九府，四十四曹，名山洞府，九州十極，九幽
列壘，一切真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申水官
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某入事意，至須至申聞者。右謹錄狀，上申下元金
靈洞陰大帝三品解厄水官洞真太皇元光皇帝君聖前。恭望聖慈，允慈申請，特降聖旨，遍下下元三宮九府，四十二曹，四海四瀆，溪澗潭洞
，一切真司。專為齋主，同前至。福慶以昭宸貺。建齋之日，願賜恩光，證明修奉。干冒
聖威，某下情無任惶懼之至。謹狀。
年 月 日具 位姓某 狀申。
申九天曹
具位姓某，謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至須至申聞者。右某謹錄狀，上申九天儲
福定命真君，
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