玉清上相天君
泰玄上相天君
天機上相天君
天機內相天君
天樞使相天君
天樞左丞相天君
天樞右丞相天君
泰玄都省主三天大聖都天大法天師正一沖玄神化靜應顯佑真君道前。
恭望道慈，允玆奏請。特為敷奏三境至尊昊天上帝，再降勑命，宣告合屬去處。依臣日前所奏開度，事理施行，干冒道威，誠惶誠恐，稽首
頓首，謹錄狀上奏以聞謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏東極帝闕
具位臣姓某，
照對臣先據齋意。仰祈天澤，克證往生。臣職惟領教，理難抑違。敬依所卜日辰，肅建玄壇。恭按真科次第修奉，已於某月某日，錄詞預告
。乞降勑命，行下三界十方，將亡過某，原赦罪愆，蠲除考對。候臣建齋有期，移文到日，部衛前來，領受功德，發遣超生，今來齋期將屆
，準格審告，須至奏聞者。
右臣謹錄狀，上奏
東極青玄老君太一救苦天尊運明保元上帝陛下。
恭望睿慈，允玆奏請。再降勑命，宣告合屬去處。依臣日前所奏開度，事理施行，干冒天威，誠惶誠恐，稽首頓首，謹錄狀上奏以聞。謹狀
。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏玄師
具位臣姓某，
照對臣先據齋意。仰祈天澤，克證往生。臣職惟領教，理難抑違。敬依所卜日辰，肅建玄壇。恭按真科次第修奉，已於某月某日，錄詞預告
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