年月日奉醮具官位姓某狀
天樞院繳進狀
靈寶大法司
本司今月某日發奏狀十函，重封印全。為某人正普薦亡親某乙 在會眾魂，祟建無上黃籙大齋。某月某日已行滿散，謹取某月某日夜，祗設清醮三百六十分位，仰謝洪恩，合頂錄狀，奏請須至，開具申聞者。
玉清上帝元始天尊陛下
上清大帝靈寶天尊陛下
太清大帝道德天尊陛下
昊天至尊玉皇上帝陛下
勾陳星宮天皇大帝陛下
紫微中宮北極大帝陛下
東極宮中大慈仁者尋聲太乙救苦天尊御前
太微南極長生大帝御前
十方救苦天尊御前
后土皇地祇殿下
右謹具狀，申三天門下上清天樞院。伏乞徑為，通奏施行。謹具狀申聞，伏候昭報。謹狀。
年月日具法位姓某狀
發請狀關子
日直功曹關
靈寶大法司
當司先為黃籙大齋主某人，正普薦某乙亡魂 在會眾魂，崇建無上黃籙大齋。今月某日已行滿散，今取某月某日夜，祗設清醮，三百六十分位，上謝洪恩。今發奏請狀一十函，申狀幾函，重封印全，上詣三天門下、上清天樞院，請進須至關發者。
右關某日當直功曹使者，請疾速齎管，前去分明，請進雲程，不得稽滯時刻。有所邀阻，攝赴近獄，依律施行。故關。
年月日時關
功曹符使關
靈寶大法司
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