某州城惶主者
某神某侯王曾請監壇者
九州社令主者
五方道都大主者
九幽諸地獄主者
操章將軍、僕射天丁、都官使者、功曹從事、直事君符吏、郎决吏、驛龍吏、收食吏、庭令丞小吏等
捧香驛龍騎吏、三五功曹、左右官使者、侍香金童、傳言散花玉女、五帝直符直日香官、監齋功曹使者，左右前後、青龍白虎、朱雀玄武、四靈神君
靈賓大法司、上清天樞院、北極驅邪院、玉樞五雷院、靈寶正一諸階法籙中神仙將吏隨法師所受法籙，將吏言功，嶽兵同此
東嶽統兵、助法神將、東嶽差來守衛神將吏兵等眾、某州某縣城隍司一行守衛神將吏兵等眾、係國祀典廟宇差來防禦吏兵等、某處土地里域真官
已上眾神，並各在壇，傳奏翊衛，效勤本職。
一差委追取鍊度亡魂神將、功曹、土地眾神，下項
某本司差委同三界直符追取亡魂神虎追攝官君、功曹神將等
南陵樞府、朱陵火府、南昌上宮、鍊度一行官吏仙眾
上清黃籙院一行官吏、三界直符使者、某年某月某日某時四直功曹使者
某甲子日啟奏，至某甲子滿散日時，當直功曹使者
火府齎簡童子、金龍驛吏
地府齎簡童子、茭龍驛吏
九龍使者
七道功曹
五嶽城隍司十方道等、沿路傳送牒狀土地等神
已上眾神，並各傳送，通達往來，追攝鍊度亡魂，宣布天恩，並無違闕。
右具如前，謹具狀申上元賜福天官紫微大帝、中元赦罪地官清虛大帝、下元解厄水官洞陰大帝聖前。伏乞聖慈，特賜聖旨。下三界所屬真司，計功酬賞施行。謹具申聞。謹狀。
年月日具法位姓某狀
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