年月日具位姓某狀
三清玉帝謝狀
具法位臣姓某
右臣先錄狀上奏，為某鄉貫某人，狀稱入齋意，至未曾湔洗乞請道士一壇，就某處，崇建無上黃籙大齋三晝夜。依按玄科，宣揚祕範。恭憑道力，俯拔幽途。滿散修設，謝恩清醮，三百六十分位。廣崇善利，總助遷昇。臣尋於某月某日開啟，依科修奉，至某月日滿散已訖。重念臣與同齋道士某等，稟質凡愚，昧於科簡。關行雖畢，違戾實多。仰望天恩，特垂原赦。臣無任瞻天望聖激切屏營之至。謹具狀上奏，稱謝以聞。謹狀。
年月日具位臣姓某狀
可漏
三清玉帝至尊陛下具位臣姓某狀奏謹封
貼黃
奏為某人乞祟建
超生已行滿散稱
謝事
天樞院繳狀裹奏狀入方函內發去
靈寶大法司
今月某日發奏狀一函，為據黃籙大齋主某人正普薦亡親某乙在會眾魂，乞請道士一壇，就某處，開建無上黃籙大齋，修設謝恩清醮，三百六十分位。已行滿散，具狀稱謝。事須至申聞者。
右謹具狀，申三天門下上清天樞院。伏乞徑為，通進施行。謹具狀申聞，伏候昭報。謹狀。
年月日具位姓某狀
方函
申狀一函謹謹上詣三天門下上清天樞院請進
具法位姓某謹重封
六幕謝疏
五帝
具法位臣姓某
右臣先具狀奏聞，為某鄉貫同三清狀，至違戾實多。伏望天慈，特垂原赦。臣下情無任，瞻聖望真，惶懼激切屏營之至。謹具疏上奏，五方五靈五老五帝天君聖前，稱謝以聞。謹疏。
年月日具法位臣姓某疏
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