某帝尊陛下奉醮具位臣姓某狀進謹封
方函
進獻狀一函上詣三天門下請進
具高功法位臣姓某謹重封
地祇用鳳輦，稱宸慈、聖威。
方函
后土皇地祇闕下
第二等獻狀
奉醮具位臣姓某
恭備
龍車一乘。
右謹隨狀，上進以聞。冒犯聖威，臣誠惶誠恐，稽首頓首，謹具狀奏聞。謹狀。
年月日奉醮具位臣姓某狀
可漏同前式，後同
第三等獻狀
奉醮具位姓某
恭備
太上昇玄消災護命妙經、金錢一分、從馬一疋。
右謹隨狀上獻，伏惟聖慈，俯賜昭鑒，謹具狀申聞。謹狀。
年月日奉醮具位姓某狀
第四等上獻狀
奉醮具位姓某
謹備太上昇玄消災護命妙經冥官獻救苦經、金錢一分、從馬一疋。
右謹隨狀上獻，伏惟神慈，俯垂鑒納。謹狀。
年月日奉醮具法位姓某狀
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