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501-读医随笔-第6页
不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝 则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；
在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。《内经》曰∶浊气在上 ，则生 胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。
此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，
而波浪之起伏自起伏也。
其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑 ，而 上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉 长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变 也。故圣人必顺四时，以调其神气也。
其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者 ，浮 中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉 ，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大 ；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。
其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入 主外 也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦 累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝 。此病机之大略也。
至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于 上者 ，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治 ，岂不显然而易见者乎?然此以治病之轻且浅者可耳!若深重者，则不可以径行，而必有待于 致曲。夫所谓曲者，何也?气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，
后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶ 有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径 散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表 自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠 胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法 之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣!尝忆先哲有言∶胸腹痞胀 ，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、 、升、柴举之，于是气上 下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过 于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，
而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；
当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤 必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也 。
升、柴、参、 ，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆 盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此 其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便 秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。
其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也 。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，
则有欲直先横之妙矣。吁!医岂易言者乎? 又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出 入，
互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出入之经隧不利，而升降亦迫矣。
病尸厥卒死者，以升降之大气不转，而出入亦微矣。生气通天曰∶大怒则血菀于上，使人薄 厥。调经曰∶血气并走于上，则为大厥。扁鹊曰∶阳脉下坠，阴脉上争，会气闭而不通，阴 上而阳内行，下内鼓而不起，上外绝而不为使；上有绝阳之络，下有破阴之纽，破阴、绝阳 之色已废，脉乱，故形静如死状。凡人出入之气，本微于升降，升降既息，出入更微矣。故 扁鹊谓∶当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。此所谓出入更微者也。
又尝着《左右阴阳论》、《劳痹证治论》，文义浅陋，而与此相发。
其《论左右阴阳》曰∶朱丹溪谓脾具坤静之体，而有干健之运，故能使心、肺之阳降，
肝、
肾之阴升，而成地天交之泰矣。近世黄元御着书，专主左升右降立说，以为心、肺阳也，随 胃气而右降，降则化为