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463-证治准绳伤寒明王肯堂-第13页
燥屎五六枚小承气汤若能食大便硬者大承气汤凡汗出谵语必有燥屎调胃承气汤凡潮热手足 然汗出大便难而谵语者大承气汤凡五六日不大便绕脐痛烦躁发作有时者此有燥屎也调胃承气汤凡曾经下后又六七日不大便烦热不解腹满痛者此有燥屎也大承气汤病患小便不利大便乍难乍易时有微热喘满不能卧者有燥屎也大承气汤凡吐后腹胀满者调胃承气汤凡汗吐下后微烦小便数而大便硬者小承气汤凡腹满不减者小承气汤凡下利脉滑而数者有宿食也小承气汤凡病腹中满痛者有宿食也小承气汤凡脉沉有力内实潮热不解者大柴胡汤大抵下药必切脉沉实或沉滑沉疾有力者方可以下再以手按脐腹硬或叫痛不可按者则下之无疑凡下后不解者再按脐腹有无硬处如有手不可按下未尽也复再下之若下后腹中虚软脉无力者此为虚也以参胡三白汤和之若发热或潮热或往来寒热不解者宜小柴胡汤增损和之若烦热不得眠者宜竹叶石膏汤或十味温胆汤活 伤寒里证须看热气浅深故仲景有宜下之者如大小承气十枣大柴胡汤是也有微和其胃气者如调胃承气汤脾约丸少与小承气微和之之类是也虚者十补勿一泻强实者泻之虚实等者虽泻勿大泄之此金匮语也故王叔和序伤寒有承气之戒垣 药用大承气汤最紧小承气汤次之调胃承气又次之大柴胡汤又次之海 大承气汤治大实大满满则胸腹胀满状若合瓦大实则不大便也痞满燥实四证俱备则用之杂病则进退用之大黄（治大实） 芒硝（治大燥此二味治有形血药也） 浓朴（治大满） 枳实（治痞此二味治无形气药也）
小承气汤治痞实而微满状若饥人食饱饭腹中无转失气即大承气只去芒硝心下痞大便或通热甚须可下宜此方调胃承气汤治实而不满者腹如仰瓦腹中有转失气有燥粪不大便而谵语坚实之证宜用之上以上三法不可差差则无者生之有者遗之假令调胃承气证用大承气下之则愈后元气不复以其气药犯之也若大承气证用调胃承气下之则愈后神痴不清以其无气药也小承气证若用芒硝下之则或利不止变而成虚矣垣 三一承气汤辨实则泻之人所共知如缓急轻重之剂则临时消息焉如不恶寒反恶热发渴谵语腹满而喘手足 然汗出急下之宜大承气汤如邪未深恐有燥粪少腹痛小承气汤试之腹中转失气者有燥粪也乃可攻之不转失气者初硬后溏尚未可攻攻之则腹满不能食若腹不通止与小承气汤微和胃气勿令大泄如发汗不恶寒但实者胃实也当和胃气调胃承气汤主之成 大热结实者与大承气汤小热微结者与小承气汤以热不大甚故于大承气汤中去芒硝又以结不至坚故减浓朴枳实如不至大坚然邪热已甚而须攻下者亦未可投大承气汤必以轻缓之剂攻之于大承气汤中减浓朴枳实加甘草乃轻缓之剂以调胃也设若大承气汤证反用调胃承气汤下之则邪气不伏小承气汤证反用大承气汤下之则过伤正气而腹满不能食故有勿大泄之戒此仲景所以分而治之未尝越圣人之制度后之医者以此三药合而为一且云通治三药之证及伤寒杂病内外一切所伤若如此说与仲景之方甚相背戾且失轩岐缓急之旨由是红紫乱失迷惑世人一唱百和使病者暗受其弊将何所咎哉倘有公心审是者当于内经仲景方中求之责使药证相对以圣贤之心为心则方之真伪自可得而知矣海 伤寒外证全是下证而脉反细不可下者泻心汤主之脉有力者黄连泻心汤无力者半夏泻心汤
卷一 总例
不可下
脉濡而弱弱反在关濡反在巅微反在上涩反在下微则阳气不足涩则无血阳气反微中风汗出而反躁烦涩则无血厥而且寒阳微则不可下下之则心下痞硬动气在右不可下下之则津液内竭咽燥鼻干头眩心悸也动气在左不可下下之则腹内拘急食不下动气更剧虽有身热卧则欲蜷动气在上不可下下之则掌握热烦身上浮冷热汗自泄欲得水自灌动气在下不可下下之则腹胀满卒起头眩食则清谷心下痞也咽中闭塞不可下下之则上轻下重水浆不下卧则欲蜷身急痛下利日数十行诸外实者不可下下之则发微热亡脉厥者当齐握热诸虚者不可下下之则大渴求水者易愈恶水者剧脉濡而弱弱反在关濡反在巅弦反在上微反在下弦为阳运微为阴寒上实下虚意欲得温微弦为虚虚者不可下也微则为咳咳则吐涎下之则咳止而利因不休利不休则胸中如虫啮粥入则出小便不利两胁拘急喘息为难颈背相引臂则不仁极寒反汗出身冷若冰眼睛不慧语言不休而谷气多入此为除中（一名消中）口虽欲言舌不得前脉濡而弱弱反在关濡反在巅浮反在上数反在下浮为阳虚数为无血浮为虚数生热浮为虚自汗出而恶寒数为痛振而寒栗微弱在关胸下为急喘汗而不得呼吸呼吸之中痛在于胁振寒相搏形如疟状医反下之故令脉数发热狂走见鬼心下为痞小便淋漓少腹甚硬小便则尿血也脉濡而紧濡则卫气微紧则荣中寒阳微卫中风发热而恶寒荣紧胃气冷微呕心内烦医谓有大热解肌而发汗亡阳虚烦躁心下苦痞坚表里俱虚竭卒起而头眩客热在皮肤怅怏不得眠不知胃气冷紧寒在关元技巧无所施汲水灌其身客热应时罢栗栗而振寒重被而覆之汗出而冒巅体惕而又振小便为微难寒气因水发清谷不容间呕变反肠出巅倒不得安手足为微逆身冷而内烦迟欲从后救安可复追还脉浮而大浮为气实大为血虚血虚为无阴孤阳独下阴部者小盒饭赤而难胞中当虚今反小便利而大汗出法应卫家当微今反更实津液四射荣竭血尽干烦而不眠血薄肉消而成暴（一作黑）液医复以毒