气汤、大陷胸汤等。
另外,应用大黄时,常常遇见以下几种情况:
其一,是应用大黄的泻下方剂,以第一剂第一煎的泻下作用最强,第二剂的泻下作用则较差,若反复应用时泻下的作用更弱。这是由于大黄具有泻下作用的同时,还有收涩作用的缘故,再加之便秘之证除实热外,往往还兼有气滞,药后气行而大便通,再用则气伤而运化之权降低,因此反复应用经常出现泻下作用降低的现象,此时若停药2天则往往使泻下的作用增强。
其二,应用具有大黄的泻下方剂时,为什么有的有腹痛,有的没有腹痛,有的用很小量的大黄则大便通,有的用量很大而仍大便不通?这是由于人的体质因素造成的。一般来讲,单纯实热证的便秘不出现腹痛,而且用量很大才能泻下,而虚寒者则经常出现腹痛,且用小量即可引起泄泻。
其三,是有的孕妇虽用小量大黄即出现堕胎,有的虽用10―15克也不堕胎,这是由于前者为虚寒之质,后者为实热壅滞之故。
其四,是反复应用具有大黄的方剂仍然便秘不通时一般应改用其他没有大黄的方剂为妥。若属津液不足者应滋阴养液,血虚者应养血润燥,阳虚者应温阳通便。
师古而不泥古
――读书笔记一则
李老勤求古训,治学严谨,在繁忙的医疗工作之余,遍览古代医籍。但李老学习古人学术思想并非是毫无条件地全盘接受,而是一个“扬弃”的过程,常常结合自己的临床经验去伪存真,并善于从无字中求之,这一点从他在阅读薛雪《湿热病篇》时所作的读书笔记中可见一斑。今将李老阅读原文时所批注的按语摘录于下,以资借鉴:
原文(二十九): “湿热证,四五日,忽大汗出,手足冷,脉细如丝,或绝,口渴,茎痛,而起坐自如,神清语亮,乃汗出过多,卫外之阳暂亡,湿热之邪仍结,一时表里不通,脉故伏,非真阴外脱也,宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。”
按:大汗出,手足冷。脉细如丝,或绝或伏,虽神清语亮,也系真阳外脱之证,从何认为是卫阳暂亡呢?口渴茎痛出现在大汗之后,安知非液涸津伤之证,从何认为是湿热之邪仍结呢?即便真如所说,试问五苓散用桂枝有何用处?我认为本证的治法宜用真武汤去生姜,加滑石、麦冬、草梢等药方能有效。
原文(三十):“湿热证,发痉神昏,独足冷阴缩,下体外受客寒,仍宜从湿热治,只用卒温之品煎汤熏洗。”
按:此法不一定有大效,但也不会有坏处,因为病在疑似之际就先用一种外治法或轻剂以试治之,效者可证明这方面诊断的正确性,不效者可肯定另一方面的治疗标准。例如本法如果见效的话,可以肯定是兼受客寒,否则肯定是邪犯心肝之重证,须要从速防治,但防治的方法应严加注意。
原文(三十一):“湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊铱,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦,宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根。”
按:根据壮热口渴、懊(忄农)谵语等症是热盛于湿的表现,所云浊邪不够相符。栀子豉汤是清热之剂,不是涌吐之剂,已从实践证明,涌字应改为清字。
原文(三十二):“湿热证,经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分,宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。”
按:原书认为必用重剂乃可奏功,到底重到什么程度才算重剂,殊难掌握。我认为根据患者具体情况,临时酌定才是正当方法。有人认为茜根不如丹皮、赤芍,我认为可作临时参考,不要把它固定起来。
原文(三十三):“湿热证,上下失血或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄,宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。”
按:善后宜参芪补气,芍地养血,或更加牡蛎咸寒之品以清热止汗。此系暑热不夹湿证,因暑热之气极易伤营也。此证本系危证,因毒从汗泄,故能少缓其势。
原文(三十五):“湿热证,口渴苔黄起刺,脉弦缓,囊缩舌硬,谵语,昏不知人,两手搐搦,津枯邪滞,宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力,大便不通,大黄亦可加入。”
按:这是增液承气汤证、加减白虎汤证之类,临床可棍据腹诊及脉象之有力无力斟酌用之,自能取效。
原文(三十六):“湿热证,发痉撮空,神昏笑妄,舌苔干黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃腑,宜用承气汤下之。”
按:本证应以腹部拒按为主,否则宜重用白虎,不宜用承气也。曾治一证,舌苔干黄起刺,大便闭结,但腹不拒按,用白虎汤治愈。
原文(三十七): “湿热证,壮热口渴,自汗身重,胸痞,脉洪大而长者,此太阴之湿与阳明之热相合,宜白虎加苍术汤。”
按:身热口渴自汗为热,身重胸痞为湿,此热多湿少之证。胸痞也可少加厚朴。
原文(三十九):“暑月热伤元气,其证气短倦怠,口渴多汗,肺虚而咳者,宜人参、麦冬、五味子等味。”
按:此系伤暑后津液被伤之证,脉必虚弱,欲绝,热必有太盛,否则须防收住邪气,误人性命。
原文(四十):“