此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
太阳病得之八九日,如疟状发热恶寒,热多寒少,为自初至今之证。下文乃是以后拟病防变之辞,分作三节看。“其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈”,此一节乃表和无病,而脉微者邪气微,缓者阴阳相等,脉证皆同,向安之兆,可不待汗而欲愈。“若脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也”,此一节宜温之。“面上反有赤色者,未欲解也,以不能得小汗出,其身必痒,桂枝麻黄各半汤”,此一节必待汗而解也。
○首节颇似小柴胡证,故以“不呕,清便自调”证之。次节虽脉微恶寒,止宜小建中加黄耆以温分肉、司开阖,原非温经之谓。后节面色反有热色,言表邪未尽,故宜各半,不可与面合赤色比类而观也。
太阳病发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可复发汗,宜桂枝二越脾一汤。“无阳”乃无津液之通称,盖津为阳,血为阴也。无阳为脾胃衰,故不可更发汗。非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风邪,越脾之一以治郁热。越脾者,石膏之辛凉以化胃之郁热,则热化津生,而脾气发越,得以行其胃液也。世本作“越婢”,言脾为小姑,比之女婢,若此则“越”字何义?二字便不贯矣。今从《外台》方正之。
服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。此风多寒少之证。服桂枝汤,治风而遗其寒,汗又大出,脉反洪大,似乎风邪再袭,故重以桂枝汤探之。若果风邪之故,立解矣。若形如疟,日再发,此邪本欲解,终为微寒所持,故略兼治寒,而汗出必愈也。○此条前半,与温热病篇白虎证第七条,但少“大烦渴”一句。盖大烦渴,明热能消水,故为伏气,非略欲饮一二口即止也。○详此方与各半药品不殊,惟铢分稍异而证治攸分,可见仲景于差多差少之间,分毫不苟也。
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。治风而遗其寒,所以不解而证变,则在表之风寒未除,而在里之水饮上逆,故变五苓而用白术、茯苓为主治。去桂枝者,已误不可复用也。○张卿子曰:逐饮何不用橘皮、半夏?可见此停饮而胃虚,故无汗耳。○此条颇似结胸,所以辨为太阳之表证尚在,全重在“翕翕发热”上。
发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。此大青龙证误施汗、下,而转增烦躁也。误汗则亡阳而表虚,误下则亡阴而里虚,阴阳俱虚,邪独不解,故生烦躁,用此汤以救之。盖烦为心烦,躁为肾躁,故用干姜、附子入肾以解躁,茯苓、人参入心以解烦也。○夫不汗出之烦躁,与发汗后之烦躁,毫厘千里。不汗出之烦躁,不辨脉而投大青龙,尚有亡阳之变,是则发汗后之烦躁,即不误用药,已误在汗矣。
伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。此小青龙证误施吐下而成也。心下逆满,气上冲胸,风邪搏饮,壅塞于膈,所以起则头眩,因吐下后邪气乘虚入内,连动其饮也。脉见沉紧,明系寒邪留结于中。若但发汗,以强解其外,外虽解而津液尽竭,反足伤动经脉,有身为振摇之患矣。遇此等证,必兼涤饮散邪,乃克有济。小青龙本证,全是此意,但始病重在风寒两受,不得不重在表;
此吐下后复汗,外邪已散,止存饮中之邪,故以桂枝加入制饮药内,使饮中之邪尽散,津液得以四布而滋养其经脉也。至若吐下后重发汗太过,亡阳厥逆烦躁,或仍发热心悸,头眩身瞤动,振振欲擗地者,又属真武汤证,非此汤可能治也。
伤寒吐下后发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。此即上条之证,而明其增重者,必致废也。曰虚烦,曰脉甚微,则津液内亡,求上条之脉沉紧为不可得矣。曰心下痞硬,曰胁下痛,较上条之心下逆满更甚矣。曰气上冲咽喉,较上条之冲胸更高矣。此皆痰饮上逆之故,逆而不已,上冲头目,因而眩冒日加,则不但身为振摇,其颈项间,且阳虚而阴凑之矣。阴气上入高巅,则愈重而益振摇矣。上盛下虚,两足必先痿废。
此仲景于心下逆满、气上冲胸之日,用茯苓桂枝白术甘草汤早已用力矣。
伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,与桂枝附子汤主之。
左旋