與之俱出,而津液有立亡之機,大便因鞭之所由生,而危亡之機,亦於此見也。
【闡釋】本節指津液外亡,陽無陰制則燥熱益甚,腸中乏液以潤,大便因而鞕結。故無論是自汗或發汗,皆不可太過,而使津液耗損,腸中乾燥,造成大便鞭的變證。鄭氏更進一層指出“汗出則陽必與之俱出,………而危亡之機,亦於此見也”的卓識。
五、問曰:陽明病,外證④雲何?答曰:身熱,汗自出,(而)不惡寒,反惡熱也。原文182④外證:就是表現在外面的證候。
鄭論:太陽症,發熱惡寒,惟陽明病發熱不惡寒,以此別之。
【闡釋】身熱汗出,為太陽、陽明共有證狀,在臨床鑒別上,鄭氏說。“太陽症發熱惡寒,陽明病發熱不惡寒”,僅言其大概,而應補充。太陽脈浮,陽明脈洪大;太陽無裏實證,陽明有裏實證;太陽證的發熱是翕翕發熱,而熱在體表,陽明病的發熱是蒸蒸發熱,是熱從內蒸。以此別之,更為精審。
六、問曰:何緣得陽明病?答曰:太陽病,若發汗、若下、若(到)〔利〕小便,〔此〕亡津液,胃中乾燥,因轉屬陽明,不更衣⑤,內實⑥,大便難〔者〕,此名陽明也。原文181⑤不更衣:即不大便,古人入廁,雅言更衣,因此更衣又為大便的通。
⑥內實:腸中有燥屎結滯。
鄭論:此由太陽病,因汗、吐、下後津液大傷,胃中乾燥,遂成內實,不更衣,大便難之症作,故稱之曰陽明病,的確不易。
【闡釋】陽明腑證,有因本經熱盛,自然化燥而成的;有因誤治傷津,病邪化熱化燥內傳而成的。本條即由太陽病誤治而轉屬陽明腑實證。既言內實,必然有腹滿痛,便閉燥煩等實象。
七、問曰:病有(一日得之)〔得之一日〕,不發熱而惡寒者,何也?答曰:雖得之一日,惡寒將自罷,即自汗出而惡熱也。原文183鄭論:發熱惡寒,太陽症也,而雲陽明,是太陽之寒邪已至陽明,而寒邪尚未化盡耳。若化盡,轉瞬即獨發熱不惡寒,而為陽明之本症也。時稱瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也。時書紛紛聚訟,以為仲景只知有傷寒,而不知仲景之陽明證,即溫熱之柱腳也。
【闡釋】鄭氏指出“瘟疫獨發熱不惡寒,仍是一陽明證也”,是有其獨特見解。溫病總是一個熱病,麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大、小承氣湯,皆治溫病之方也。
八、問曰:“惡寒何故將自罷?”答曰:“陽明居中,〔主〕土也①,萬物所歸,無所複傳,始雖惡寒,二日自止(者),此為陽明病也”。原文184①主土:土是五行之一,脾胃隸屬於土。由於脾和胃的生理機能以及病態表現的不同,所以有脾屬陰土,胃屬陽土的分別,又因土的方位在中央,所以說陽明居中主土。
鄭論:按惡寒將自罷者,是這太陽之寒邪,至陽明地界,陽明主燥,乃多氣多血之府,邪至而從燥化,則寒變為熱,遂不寒,而獨發熱也。
【闡釋】此承上條說明陽明病惡寒自罷的原因,亦即揭出胃家邪實之所由成也。原文在未答惡寒何故自罷之前,先敘陽明的部位、功能、性質、病理並隱寓治法,言脾胃同屬中土,胃居體之中部,有納水穀的功能,其性主燥,胃燥太過,則三焦之邪,皆聚於胃,邪入之必成燥化,因燥成實,邪即留中不去,必待下之而後愈。惡寒一證,雖初病時見之,至二日邪從燥化後,必然自罷,此即陽明病惡寒自罷之理。
九、本太陽(病)初得〔病〕時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明也。原文185前段鄭論:太陽病,本應汗解,汗發不透,是寒邪阻滯氣機,逆而不出,遂傳至陽明,而成陽明症也.【闡釋】此節說明太陽病轉屬陽明的另一原因為發汗而汗出不徹,以致表邪不得外解,反而內傳化燥,因而轉屬陽明。與前4條太陽病轉屬陽明是發汗而汗出過多,津傷化燥而邪內傳,顯然不同。故證候的傳變與治療的得當與否,實有密切關係。
十、若汗多,微發熱惡寒者,(則)外未解也,其熱不潮,(又)未可與承氣湯(主之);若腹大滿不通者,可與小承氣湯〕,微和胃氣,勿令〔至〕大泄下。原文208後段鄭論:按汗多微發熱、惡寒,在久病陽虛之人見此,則為亡陽之征。若新病太陽症之人,而見此者,則為邪將去之兆,並未見潮熱,是邪未入陽明,未可與承氣湯。若陽明症見,而又有腹滿不通,可與小承氣湯,是斟酌元氣、邪氣之盛衰,而令其勿大泄,慎重之意也。
【闡釋】本條可分兩節。第一節“若汗多微發熱惡寒者”……未可與承氣湯,此表證未盡解,不可使用下法。第二節“若腹大滿不通者,……勿令至大泄下。”說明裏實證固應攻下,但燥結未甚,只宜小承氣湯微和胃氣,不宜大承氣湯峻攻。
小承氣湯方(校補)
大黃四兩(酒洗)厚樸二兩(炙去皮)枳實三枚大者(炙)上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣,分溫二服。初服湯當更衣,不爾者盡飲之,若更衣者,勿服之。
【方解及其應用範圍】此大承氣湯去芒硝,積、樸用量亦少,藥力自比大承氣為輕,則勢緩矣。治痞滿實而不燥的症候。大黃可瀉下實熱;枳實、厚樸消腹脹痞滿。其臨床證候與大承氣湯類似,但較輕。各種急性熱病