諸天上帝，申牒三界真司外，未敢擅便，須至奏聞者。右臣謹錄狀，上奏紫微中天北極大帝○ 恭望天慈然允玆奏請，特降勑命宣告。同昊
天式。至以昭宸貺。干冒天威，臣下情元任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏天皇 五老 並同北極式。
奏三天門下
具位臣姓某，謹據齋意，次第修奉，所有陳請事宜，須至畫一奏聞者。
一臣取今月某日肅建齋壇，入夜關祝南北二斗，二景五星，四曜神燈。
一臣取今月某日，三時行道，進拜延生解厄朱章，入夜修設紫府清醮，為齋主禳禬行年。
一臣取今月某日，看誦真經，午後散壇，進拜言功表文，入夜修設
三界高真清醮一座，六十分位，上謝天恩。以上奉行法事，欲望天慈，特降勑命，宣告十方三界，合屬真司，咸令照應施行。
一臣進拜某章。有何陳請，於後開寫。右臣件狀如前，謹百拜上奏三天門下。恭望天慈，允玆奏請，特降勑命，遍告十方三界，合屬真
司，一依今來條具事理施行。干冒天威，下情元任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏三省
具位臣姓某，謹據齋意，次第修奉，所有陳請事宜，須至畫一奏聞者。
一臣取某月。一依三天門下式至。
一臣建齋有期，敢乞
三天大聖正一天師真君，俯降玄壇，證明修奉。
右臣件狀如前，謹謹上奏玉清上相天君，泰玄上相天君，天機上相天君，天機內相天君，天樞使相天君，天樞左丞相天君，天樞右丞相天君
，泰玄都省主三天大聖都天大法天師正一沖玄神化靜應顯佑真君道前。恭望道慈，允玆奏請，特與敷奏三境至尊金闕上帝。請降勑命，遍下
十方三界，合屬真司，一依今來條具事理施行。干冒道威，臣某下情元任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
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