，但臣某誠惶誠恐，稽首頓首，謹錄狀上奏以聞。謹狀。
年 月 日具位臣姓某狀。
奏泰玄樞機三省
具位臣姓某，誠惶誠恐，稽首頓首，再拜上奏。臣謹據某鄉貫住居奉道弟子姓某，本命某甲子月日時生，行年若干歲。伏念某事意，至
肅建玄壇，次第修奉所有陳請事宜，今畫一奏聞者。一依奏三天門下狀式，至右件結尾。
右臣件狀如前，謹謹上奏
玉清上相天君，
泰玄上相天君，
天機上相天君，
天機內相天君，
天樞使相天君，
天樞左丞相天君，
天樞右丞相天君，
泰玄都省主三天大法正一靜應真君。恭望道慈，允玆奏請，特與敷奏三境至尊金闕上帝。請降勑命，遍下十方主界，合屬真司，一依今來條
具事理施行。干冒道威，臣某下情無任激切之至。謹狀。
年 月 日具位臣姓某狀。
奏狀貼黃式
臣奏為齋主某，乞就某處修建靈寶生身受度預修黃條大齋。仰祈天澤，傳符授戒，平安見在，津梁未來。欲乞勑命，行下十方三界，一
切真司，照應事伏候勑旨。
奏狀倚黃式
乞降付合屬玄曹，照應施行。
右貼黃方三寸二分，用黃紙分寫五行，貼於奏狀前街位邊，倚黃如聖位黃簽而耳，牯於奏聞後年月邊，並諸天帝尊狀用之，其三省玄師天師
東華西靈狀不用。
靈寶領教濟度金書卷之三百十一竟
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