進拜衆真監度朱章，入夜奉行生身受度科法，傳授金籙度命救苦真符，長生靈符，靈寶九真妙戒，受持佩奉，永作津梁。至某日言功散壇，
投龍奠簡滿散，修設三界清醮一壇，三百六十分位，上謝天恩。集此殊勳，總祈利益，其諸丹悃，具載青詞。
正發奏申關牒
奏玉清
具位臣姓某，誠惶誠恐，稽首頓首，再拜上奏。臣謹據鄉貫某住奉道弟子姓某，本命某甲某月某日某時生，行年若干歲。伏念某身迷塵網，
心混業機，梨棗易凋，虛度百年之荏苒，桑榆莫駐。頓驚九夜之凄凉，顧謀家寧，免寃愆而處世，動招罪累。 九思請命，期消北府之名。
三省歸神，願紀南宮之字。庶承董於見在，而衍慶於方來。擬涓神某，恭就某處崇建靈寶生身受度頂修黃籙大齋幾晝夜。仰祈天澤。解寃謝
過，受戒傳符。度命成真，不經苦惱。臣職惟領教，理難抑違。謹涓今月某日為始，依按靈寶嗣師祕典，恭就某處肅建玄壇，進拜啟告玄穹
朱章。至某日行自然朝，頒符告札，進拜超度祖玄解寃釋債朱章，入夜修設玄都大獻玉山諍供。上奉三寶，中供真靈，回施三塗，旁資庶類
，普及某氏門中先遠宗祖，齋主身後故誤寃仇，暨六道四生，無邊幽爽，均行鍊施，證品上生，和合寃親，平等飛化，解釋障累，成就善功
。至某日開啟齋壇，入夜宿啟告齋關燈懺獄。以次九朝行道，六上轉經。某日進拜不經地獄朱章，入夜修設三官北陰淨醮。某日進拜南官寄
籍朱章，入夜設受生醮，焚化寄庫經財。某日進拜衆真監度朱章，入夜奉行生身受度科法，傳授金籙度命救苦真符，長生靈符，靈寶九真妙
戒。受持佩奉，永作津梁。至某日言功散壇，投龍奠簡滿散，修設三界清醮一壇，三百六十分位，上謝天恩。集此殊勳，總祈利益，除畫一
具奏。三天門下乞為敷奏外，未敢擅便，須至奏聞者。
右臣謹籙狀，上奏玉清聖境元始天尊妙元上帝玉陛下。恭望道慈，允玆奏請。頒降生身受度一宗符命，付臣奉行。關委生身受度諸司官
吏，佐臣行持。特降勑命，宣告諸天省府，日月星宿，十方三界。合屬真司。專為齋主某，原赦夙生今世一切愆尤，開度九祖七玄三生四負
。俾得一身清掙，萬業消捐，許令奉戒佩符，生身受度，削名北府，紀字南宮，厄難蠲除，壽齡延永，不經苦惱，身有光明，此世他生，常
膺福慶，以昭宸貺。干冒天威臣某下情無任激切之至謹狀。
年 月 日 具位臣姓某狀。
奏上清太清。並同玉清式
奏昊天
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