牒前件功德，超度天仙道無鞅之衆，伏願捨歡樂地。同家先牒。
太歲 年 月 日牒。
具 法 師 銜 位 姓 押。
神明道
同家先功德牒只焚化，用七品經、金錢、銀錢、仙衣雲馬，給付添仙魂天文。
人倫道
焚化用七品經銀錢冥衣、從馬步檐。
地獄道
畜生道
餓鬼道
並同人倫道牒。
四生功德牒
孤魂滯魄諸類傷亡功德牒
以上並同人倫道牒式，只給付內添孤魂左右券，水溺左右券。
超生護送牒#1
申東極注生宮
具位姓某，檢會某奉為。同催召幽魂牒。暨某氏門中先遠宗祖，亡人身後故誤冤仇，均脫苦輪，齊登樂境。以今鍊度事竟，部衛上生，須至
申聞者。
一某氏九玄七祖，歷劫種親。
一亡過某身後三生七世，故誤冤仇，無鞅之衆。
一天仙道無鞅之衆。並同此問。
右謹錄狀，上申東極注生宮真人聖前。恭望聖慈，允玆申請。特與收管前件幽魂，上乘運明保元，玉誥照勘。今來所修功德，即令隨品受生
，以昭宸貺。干冒聖威，無任惶懼之至。謹狀。
太歲 年 月 日具 姓某狀申。
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