太歲 年 月 日具位姓某狀申。
關功曹
上清靈寶行司。
今發文字下項，須至關發者。
一請醮申狀二函，前詣三官大帝門下，酆都大帝門下。右關某甲子日上奏，靈官日直受事功曹，準此齋捧前詣，分明投達。敢有拒遏，
東送雷霆，風火驛傳，立俟昭報。故關。
太歲 年 月 日時關。
具 法 師 狀 位 姓 押。
三官獻銜
奉為齋法弟子某，玆因設醮之次，謹備
雲輿三乘，
金鐵若干，
雲馬若干。
右謹隨狀，上獻三元三官大帝君，三元九宮主宰仙官，三元二十七府主宰仙官，三元百二十曹仙官，三元僚屬案緣官吏，伏望聖慈，俯賜鑒
納。謹狀。
太歲 年 月 日弟子某狀上。
北陰獻狀
奉為齋法弟子某，
玆因設醮之次，謹備
金錢幾分，
銀錢幾分，
從馬若干。
右謹隨狀，上獻北陰玄天酆都大帝，東嶽天齊仁聖帝，地府十殿真君，十方道都大主者，九州社令司主者，溟泠大神，五道大神，酆都太山
九幽諸獄主者，地府東嶽曹僚案掾官吏，州縣城隍司主者，里域正神，合屬冥曹，伏望聖慈，俯賜鑒納。
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