具位臣姓某，
謹據齋意。臣職惟領教，理難抑違。敬依所卜日辰，肅建玄壇。恭按真科次第，修奉今來，欲得三界十方，預期聞知，未敢擅便，須至奏聞
者。
右臣謹錄狀，上奏
三清上相天君。
泰玄上相天君。
天機上相天君。
天機內相天君。
天樞使相天君。
天樞左丞相天君。
天樞右丞相天君。
泰玄都省主三天大聖都天大法天師正一沖玄神化靜應顯佑真君道前。。
恭望道慈，允玆奏請。特為敷奏三境至尊昊天上帝，請降勑命，行下三界十方，合屬去處，咸令遵奉。即與亡過某，原赦罪愆，蠲除考對。
候臣建齋有期，移文到日，部衛前來，領受功德，發遣超度，干冒道威。誠惶誠恐，稽首頓首。謹錄狀上奏以聞，謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
奏玄師
具位臣姓某
謹據齋意。臣職惟領教，理難抑違。敬依所卜日辰，肅建玄壇，恭按真科次第，修奉今來，欲得三界十方，預期聞知，未敢擅便，須至奏聞
者。右臣謹錄狀，上奏
三天化主玄中大法師靜老天尊道前。
恭望道慈，允玆奏請。特為敷奏上玄，請降勑命，行下三界十方，合屬去處，咸令遵奉。即與亡過某，原赦罪愆，蠲除考對。候臣建齋有期
，移文到日，部衛前來，領受功德，發遣超度，干冒師嚴。誠惶誠恐，稽首頓首，謹錄狀上奏以聞，謹狀。
太歲 年 月 日具位臣姓某狀奏。
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