奏為某乙修建
三官金龍玉簡乞降
敕命施行事
倚黃
乞降付泰玄都省
右舊儀，山簡、土簡、水簡各一狀奏。內解釋冤仇、增添善果二句，止山簡用之。請滅三惡、斬絕地根二句，水土二簡俱用之。今合為一奏，非惟從省，亦免煩瀆。三簡各日投者，自依舊法。內三簡奏稱某處洞天，非是洞天去處，則不可稱洞天，止稱某山洞府可也。
可漏
奏狀一緘謹謹上詣三天門下上清天樞院請進
具位臣姓某謹重封
申天官
具法位姓某
先據某鄉貫某投稱，伏為正薦亡親某乙 普薦在會眾魂，乞就某處，崇修無上黃籙大齋。拜奏章詞，宣行符命。恭祈恩霈，普薦幽沉。某尋於某月日為始，開建寶齋，至某日罷散。謹依科法，就某處洞天，告投天官名山洞府金龍玉簡，拔贖亡故某頂薦亡魂等罪簿。除已飛奏上帝外，須至申聞者。
右謹具狀，申上元天官紫微大帝聖前。伏望聖慈，特降聖旨。下上元曹局、名山洞天主司、一切聖眾，遵依玉簡，告命拔出，在會預薦亡魂。解釋冤仇，增添善果。計功昇度，隨品受生，仰副大道好生之德。冒犯聖威，某下情無任惶懼之至。謹具狀申聞。謹狀。
地官
具位姓某
先據同天官狀至，謹依科法，就某處建立齋壇之所，告投地官土府金龍玉簡，後同天官狀
右謹具狀，申中元地官清虛大帝聖前。伏望聖慈，特降聖旨。下中元曹局、九壘土下主司一切聖眾，遵依玉簡，告命拔出，在會係薦亡魂。請滅三惡，斬絕地根。計功昇度。同天官狀結
水官
具位姓某
先據同天官狀至，謹依科法，就某處潭洞，告投水官水府金龍玉簡，同地官狀
右謹具狀，申下元水官洞陰大帝聖前。伏望聖慈，特降聖旨。下下元曹局、靈潛淵水下主司、一切聖眾。同地官狀，結至謹狀
可漏
方函如常式
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