九天採訪應元保運南極真王朱陵大帝御前，
靈寶自然九天生神上帝御前，
三十二天帝君御前，
五靈五老五帝天君御前，
木公尊神金母元君道前。
右謹具狀，申三天門下上清天樞院。伏乞將上件奏狀，徧為通奏。恭請敕旨符命，睿旨頒行，三界十方。本司今來所乞，逐一施行。謹具申聞，伏候昭報。謹狀。
太歲某年月日具法位姓某
正薦帳狀
靈寶大法司
今具係薦亡魂，姓名，生死年月，去處下項。
一正薦，亡故某乙，係某甲子命。年月日在某處命過，享年幾歲。
一附薦此一項，係家廟姻親
依前，逐一開列。
附壇追度亡魂如無附壇之人，不列項
依前，逐一開列。
右具如前。
歲次某年月日具法位姓某狀
普薦帳狀
靈寶大法司
今具在會係薦亡魂，姓名，生死年月，去處下項。
一會首，具官姓某，薦亡親某乙，係某甲子命存日，享年幾歲。於某年月日，在某處命過。依前式，逐一開列。
一在會具鄉貫，姓某薦亡親某乙，係某甲子命，享年幾歲。於某年月日，在某處命過。依前式，逐一開列後。同正薦申狀結。
無上黃籙大齋立成儀卷之六竟
無上黃籙大齋立成儀卷之七
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