右臣謹錄狀，上奏太上開天執符御曆含真體道昊天玉皇上帝陛下，恭望道慈，同三清狀，至幽明蒙福冒犯天威。臣誠惶誠恐，稽首頓首，死罪。謹具狀，上奏以聞。謹狀。
年月貼黃倚黃並與三清狀同
天皇
具法位臣姓某
先據某鄉貫，同三清狀，至投龍進簡除具事由，備奏上帝，乞降敕命。及奏諸天帝尊，請降睿旨，申三界真司，牒合屬去處。將所薦亡魂，生死年月，別具帳狀，申三天門下上清天樞院，伺候敕旨頒行外。臣尚慮所薦亡魂，及十方九幽，囚徒罪爽，宿纏業垢，永閉幽途，非假恩光，無由濟拔。及有開度一宗符命并南北兩宮、合屬官吏，欲得頒降，依式宣行。須至奏聞者。
右臣謹錄狀，上奏勾陳星宮天皇大帝陛下，恭望天慈，允臣所奏，特降睿旨，下三界十方、九幽重陰、冥曹幽獄一切去處。各令照應，赦拔亡故某乙 在會係薦等魂，暨建齋弟子家，億曾萬祖，歷劫種親。十方九幽，苦魂罪魄。特與消除罪錄，落滅惡根。令詣齋壇，普受開度。叅真聽法，受鍊更生。仍乞頒下南北兩宮、陽精陰魄、水火二司主者，監衛齋壇靈寶官屬，南昌鍊度官君，神虎追攝將吏，咸令知委，應臣請召。分形降炁，顯助宣行。
俾魔障不生，齋功圓就。先亡超化，見在利安。家國霑恩，幽顯蒙福。冒犯天威，臣誠惶誠恐。同三清狀式，結至謹狀。
貼黃同三清，至依科開度，乞降睿旨，頒下三界十方施行
倚黃同三清狀，后土至三十二天、木公金母諸狀，貼黃倚黃，並相同
北極此一狀起結，與天皇狀並相同
紫微中天北極大帝。
后土
具法位臣姓某
今據某鄉貫，同天皇狀，至伺候敕旨頒行外須至奏聞者。
右臣謹錄狀，上奏承天效法厚德光大后土皇地祇殿下，恭望宸慈，允臣所奏，特降睿旨，下三界十方、九幽重陰、冥曹幽獄合屬去處，各令照應。特與係薦亡魂，幽途滯爽，解除罪對，赦拔冤愆。得睹光明，普承開濟。叅真聽法，受化更生。上願國祚綿長，寰區靜謐。雨暘時若，災沴潛消。普及含生，同臻道果。冒犯宸威，臣誠惶誠恐。同天皇狀，結至謹狀。
貼黃
奏為某人，乞崇建無上黃籙大齋正薦亡魂某乙 普薦在會眾魂。及十方九幽，苦魂罪魄。今欲開壇，依科修奉。乞降睿旨，頒下三界十方施行事。
太乙
具法位臣姓某先據某鄉貫，同昊天狀，至伺侯敕旨頒行外，臣尚慮羅酆幽遠，泉曲重深。不假慧光，無由通濟。所薦亡魂，無邊罪爽。業緣報對，神識沉淪。欲得救拔冤愆，返生魂魄。及有開度生化，一宗符命，未敢擅便告行，須至奏聞者。
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