首，臣等實謂凡微，幸籍
道福。叨逢
妙化，欣荷無任。既忝玄司，職主救度。雖稟性庸瞽，誓罄丹誠。追尋
慈風，服膺
妙訓。見義思勇，日夜在心。所值因緣，敢不啟奏。今有某州縣鄉里大道弟子某官某乙年若干歲，本命某某月某日生，稽首，列詞具言。伏聞，
無上正法黃籙大齋，解除生死，先身今身，身口意罪。上資
帝祚，下及羣生。保國寧人，禳災却害。增延祿壽，解戹銷災。拔度九玄七祖，一切幽爽。濟度存歿，惠澤普加。謹齎十方，金龍鎮信，本命紋繒，香花油燭，供養之具。證質丹誠，奉辭以聞。因臣等行道，懺悔首謝，宿世眾愆。斷絕殃咎，濟度存亡。言辭丹倒，理在可申。謹率同法道士某等，若干人。謹依下元黃籙簡文，靈仙科品，於某州縣某觀玄壇之上，設玄科之式，法天象地。以某所齎金龍繒綵，施鎮十方。祈天請地，救拔存亡。
共相罄勵，洗心靜念。塗炭稽顙，歸命
至真，以祈所願，若干日、若干夜，若干時禮懺，若干時轉經。以某月某日平旦為始，立齋行道，訖某日夜亥時，合若干時。祈請功成事畢。謹即言功解壇，投龍於山水；丹書扎，以奏言於靈壇。伏地拜黃素朱表一通，上聞
九天。伏惟
太上無極大道元始天尊，太上大道君，太上老君，太上丈人，無上玄老，十方自然靈寶天尊，已得道大聖眾、至真諸君丈人，太帝天帝，天師君，玄中大法師，曲映所奏，垂愍丹心。如蒙上御乞勑典者，宣告
十方五老上帝，五嶽真仙，三官九府，十界真靈，拔度某家九玄七祖，有緣無緣，冤親平等，一切幽爽。並令開度，得出長夜。九幽之中、昇入南宮。冠帶枯骨，反骸生華。輪轉漏盡，化生福門。所在土地，榮衛尸形。須神反舊，與景冥合。弟子某家前世今生，一切罪咎。並乞除蕩，和釋冤對。度戹除災，延生保命。存亡開泰，眷屬安寧。上願七曜圓明，二儀永固。陰陽調和，九穀歲稔。國富人歡，天下太平。六合清凈，
帝祚延長。疫毒消殄，善瑞日表。克保元吉；永銜道恩。謹遣修齋所請天仙兵馬、真人兵馬、神人兵馬、地仙兵馬、日月兵馬、星宿兵馬、九宮五帝兵馬、三河四海兵馬、五嶽四瀆兵馬，各九億萬騎，監齋直事、侍香金童、散花玉女、五帝直符，傳言奏事，飛龍騎吏。臣等身中所佩內外真仙、靈寶官屬、守宮將軍，此間土地里域真官、三界神祇，諸係監臨衛護、宣通召命、榮衛齋事有功勤者，一切裝嚴，隨臣等令表，上詣
玄都，例受功賞。謁言真官進品，上仙加爵帝秩。隨品署職，高下等級，皆令崇遷，一如太真之儀。臣等學法未備，俯仰違格。進止犯科，不合儀式。恐四司所糺，五帝所執。千愆萬罪，乞蒙赦宥。哀原未悟，不見罪罰。臣等身中，五體真官，受功事訖，各還官府。使臣等學道得道，求仙得仙，永為真人。同三光朗曜，與五氣長存。恩惟太上眾尊，分別哀憐。
謹因真官飛仙直使、正一功曹、左右官使者、陰陽神决吏、科車赤符吏、剛風騎置驛馬上章吏、飛龍騎吏、天仙騎吏、飛仙騎吏，各二十四人出操。臣謹為某官某乙建黃籙大齋，露請事訖，解壇遷職，復諸天位，重明功德。拜黃素朱表一通，上詣
太上上上曹伏須告報。臣某等誠惶誠恐，死罪死罪，稽首再禮，以聞。
臣姓某屬某州某縣某宮觀
太上無形無名虛無自然至真大道無上元尊金闕七寶玉陛下
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